栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：微恙一场人间落，浮世聚散几度秋——颈痛伴高血压1例  

讲者：王赢宣 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：付雪莹、董桂英、朱继红教授等

上线时间：10月20日（周五）

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知识点总结

1、病例特点

患者：图XX

性别：男

年龄：24 岁

入院时间： 2023-9-14

主诉：颈部疼痛2天

现病史：患者2天前无明显诱因出现颈部疼痛，食纳差，言语交流障碍，就诊于我院，分诊台测血压199/108mmHg，轮椅推入急诊内科诊室，患者无发热，无胸闷、心悸、头晕、头痛、恶心、视物模糊等不适

既往史、个人史、家族史：自诉既往体健，无外伤史，无手术史，无药物过敏史

2、体格检查&辅助检查

T：36.8℃，HR：116bpm，RR：20bpm ，Bp：199/108mmHg，SpO₂：96%，坐于轮椅，神志清楚，颈部肌肉紧张，有抵抗，无压痛，张口困难，口唇红润；心律齐，未闻及杂音，双肺呼吸音清，腹软未及压痛、包块等

外院颈部CT未见异常

3、诊断

初步诊断：高血压待查、颈部疼痛待查。

鉴别诊断：

4、完善我院辅助检查

血常规：WBC：12.49×10^9/L，NE：9.63×10^9/L，LN：2.01×10^9/L，HGB：160g/L，PLT：349×10^9/L；CRP：10.5mg/L；

有感染迹象，但患者近期无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症状。继续追问患者家属，仍诉患者近期未受外伤。嘱患者骨科诊室同时就诊：骨科大夫再次追问患者有无外伤史。家属再次否认。骨科大夫全面查体发现：患者左侧小腿内侧可见一2*2cm伤口，深约0.5cm，上覆白苔、有脓性物，伤口周围皮肤干燥、结痂；继续追问病史得知：患者4个月余前左小腿内侧擦伤，未清创消毒，而后发现“伤口周围皮肤发黑”，多次自行刮出，未就诊。

追化验：DIC全项：PT 13.1s，D-dimer：434ng/ml

急诊八项：电解质无异常，TCO₂:18.8mmol/L

5、初步诊断

破伤风，联系急诊外科，予以清创，破伤风免疫球蛋白注射，奥硝唑、益坦抗感染、地西泮镇静等治疗，后转入急诊病房进一步诊治

6、入院后完善化验

血气分析：pH：7.327 ，PO₂：79mmol/L，PCO₂：43.6mmol/L，Lac：0.6mmol/L，BE：-3.2mmol/L；

血常规：WBC：8.95×10^9/L，NE：5.83×10^9/L，LN：2.26×10^9/L，HGB：139g/L，PLT：279×10^9/L;

生化：ALT：66U/L， AST：57U/L，CK：920U/L，Cr：66umol/L，eGFR：128.63mL/min/1.73m² ；K：3.82mmol/L，Ca：2.23mmol/L，P：1.46mmol/L，TCO₂：18.8mmol/L，Glu：5.69mmol/L；

凝血功能：D-d：576ng/ml；

感染相关：CRP：11.7mg/L，PCT：0.053ng/ml；IL-6：13.1pg/ml；

心肌酶：TnI：＜0.01ng/ml，CK-Mb：11.0mg/ml，Myo：213ng/ml；

尿液常规：SG:1.038，URO：-，KET：3⁺，PRO，2⁺，Glu：+-

ECG：未见异常；

双下肢彩超：未见明显异常；

UCG：左房扩大，未见明显异常；   

胫腓骨CT：小腿下段内侧局部皮肤缺损，周围软组织内少许渗出。双侧小腿静脉曲张。双胫腓骨未见明显骨质异常。

9.15颈胸腹盆CT：双侧筛窦、蝶窦、左侧上颌窦炎症。双侧少量胸腔积液，邻近肺组织不张。双肺散在局部膨胀不全；双肺透过度欠均，通气不良所致可能。气管插管后，鼻咽部混杂密度影，分泌物可能。左肺部分支气管管壁稍厚。左侧腹股沟肿大淋巴结。

9.18复查头颅CT：颅内未见明显异常。双侧筛窦、左侧上颌领窦、蝶窦炎症，较前2023-09-14日新发。

7、病情变化

入院后气管插管呼吸机辅助通气，莫西沙星、万古霉素抗感染治疗，间羟胺升压、艾司洛尔控制心率，镇静镇痛肌松等治疗

住院治疗期间患者出现出现CRP、转氨酶、肌酐升高，凝血功能减低。后调整为万古霉素+美平抗感染治疗，同时予以保肝治疗

9.16日夜间患者右耳突发分泌大量脓性分泌物，请耳鼻喉科会诊考虑中耳炎、鼓膜穿孔

请多学科联合会诊考虑脓毒症、急性肾损伤、急性肝损伤、DIC诊断。予激素抗炎、继续加强抗感染、辅以抗凝、镇静镇痛、保肝、CRRT等支持治疗后各项指标较前好转

但患者D-Dimer升高明显，结合患者高凝状态，完善增强CT提示肺栓塞。患者血流动力学稳定，sPESI评分＝1，TnI不高

UCG未复查，请血管外科评估后，考虑低中危，继续抗凝治疗

经积极对症治疗后，患者仍阵发性痉挛影响循环、呼吸，9.25日患者突发气道梗阻，经皮气管切开插管，充分向患者家属交代病情危重，预后不良，家属要求离院，回当地医院继续治疗

8、破伤风学习

破伤风是一种神经系统疾病，其特征为破伤风梭状芽孢杆菌(Clostridium tetani)造成的肌肉痉挛，这种产毒素的厌氧菌存在于土壤中

（1）发病机制

破伤风梭状芽孢杆菌是一种专性厌氧菌，通常存在于哺乳动物的肠道和土壤中。当人体组织受到损伤并且有合适的条件时，这些芽孢侵入体内，在厌氧环境下转化为繁殖体杆菌，并开始产生外毒素。主要毒素有2种：破伤风毒素（Tetanus Toxin）、破伤风溶血毒素（Tetanolysin） 

（2）破伤风毒素（Tetanus Toxin）

①通过进入运动神经元的逆向轴突运输，抵达脊髓和脑干，对周围的抑制性中间神经元产生影响，使其膜蛋白发生裂解，抑制性神经传递失活，导致肌肉张力增加，出现痉挛和自主神经系统的不稳定。

②影响运动神经元的静息兴奋率，导致其过度兴奋。

③导致体内对肾上腺释放儿茶酚胺的神经控制丧失，进而导致交感神经系统的过度兴奋。这表现为症状如大量出汗、心动过速和高血压。

④破伤风毒素对神经细胞的影响是持久的，因为需要时间来生长出新的轴突神经末梢。

（3）破伤风溶血毒素（Tetanolysin）

① 具有溶血作用，可以破坏细胞膜，导致红细胞及其他细胞破裂。

②结果：破伤风溶血毒素的作用主要是局部的，可能导致受感染区域的组织损伤和溃疡形成。然而，它的具体作用在破伤风的发病机制中尚不完全清楚，因此它的作用相对较次要。

（4）易感因素

由于破伤风梭菌不会在健康组织中生长，人类宿主必须同时存在多种因素才会使破伤风毒素在体内合成。这些因素通常包括缺少抗体 (即未充分免疫接种) 和≥2 项以下因素：导致破伤风梭菌芽孢侵染的穿入伤，同时感染其他细菌，异物，失活的组织，局部缺血。

（5）常见外伤

碎片刺伤和其他刺伤、枪伤、开放性骨折、烧伤和未消毒的肌内注射或皮下注射(常见于注射吸毒者) 。

（6）病因不明的破伤风患者

大多数破伤风患者都有可识别的致病前因，但仍有多达1/4的患者具有破伤风的典型症状和体征却找不到病因。据推测，几乎所有此类“隐源性”病例都由容易忽略的小擦伤或皮肤损伤所致。 极少数情况下，即使接受了正确的破伤风免疫接种，患者也可能患上破伤风。 

（7）临床特征

①潜伏期：破伤风的潜伏期通常约为8天，但在3到21天之间不等。

②严重程度：严重程度取决于破伤风毒素进入中枢神经系统的量，症状和体征可能在疾病发作后持续数周。

③持续时间：破伤风的持续时间通常为4-6周，因为康复需要生长出新的轴突神经末梢。  

④全身性破伤风：是破伤风的一种最常见且严重的类型。

⑤局部破伤风：破伤风有时表现为单个肢体或身体局部的强直性和痉挛性肌肉收缩。

⑥头部破伤风：头颈部受伤的患者可能出现头部破伤风，最初可能仅累及脑神经，但随后可发展为全身性破伤风。

⑦新生儿破伤风：对接种不足的母亲所生婴儿进行脐带残端处理时，若未采用无菌操作可能导致新生儿破伤风，通常在婴儿出生后的第5-7天起病，表现为吸吮困难、面肌痉挛、手足强直和其他症状。 

（8）严重程度分级

（9）破伤风诊断

①主要根据外伤史➕临床表现来诊断 

②压舌板试验：用压舌板触及咽后壁时，发生下颌反射性痉挛，而不是恶心反射—具有很高的敏感性（94%）和特异性（100%）

③实验室诊断： 伤口组织的破伤风梭菌培养或PCR检测阳性，可确诊破伤风，阴性不能排除诊断。 血清破伤风IgG抗体浓度<0.1IU/ml(需要再给予抗毒素之前），不能完全排除诊断

（10）破伤风鉴别诊断

①药物诱导性肌张力障碍：药物诱导性肌张力障碍通常伴随明显的眼球偏斜和头颈部扭转动作，与破伤风不同，它在痉挛发作间期没有强直性肌肉收缩。抗胆碱能药物如甲磺酸苯扎托品通常能够逆转药物诱导性肌张力障碍，但对破伤风无效。

②口腔感染导致的牙关紧闭：口腔感染可能导致牙关紧闭，有时可能与头部破伤风相混淆。然而，口腔感染通常伴随牙脓肿，伴有发热，通常可以与破伤风区分开来。

③摄入毒鼠药导致士的宁中毒：士的宁中毒可能导致类似破伤风的症状。对有可疑中毒病史,或缺乏外伤史,或患者已行充分主动免疫时,需考虑该 诊断,可送检血、尿标本。

④神经阻滞剂恶性综合征：这种综合征患者可能表现出自主神经不稳定和肌肉强直的症状，但通常伴随发热、神志改变以及最近使用神经阻滞剂等特征，相对容易区别破伤风。

⑤僵人综合征：僵人综合征是一种罕见的神经系统障碍，以肌肉强直为特征，有时可能表现类似破伤风性痉挛。但僵人综合征通常不伴随牙关紧闭或面部痉挛，且对地西泮等药物有快速反应。

（11）治疗

治疗包括组织毒素产生素、中和未结合毒素、气道管理、控制肌肉痉挛、治疗自主神经功能障碍以及提供一般支持治疗。

①阻止毒素产生：清创伤口以去除芽孢和坏死组织、使用抗生素

a、伤口处理：清洁伤口，去除坏死组织，切口排脓，以减少毒素产生源。

b、抗生素治疗

甲硝唑：通常通过静脉给药，一次500mg，每6-8小时1次。治疗7-10天

青霉素G：通过静脉给药，一次200万-400万单位，每4-6小时1次。治疗7-10天。

如果怀疑混合感染，可以考虑使用其他抗生素，如头孢唑啉、头孢呋辛或头孢曲松等。

②中和未结合毒素：使用被动免疫（如抗毒素）中和未结合的破伤风毒素。尽快使用人破伤风免疫球蛋白、 破伤风抗毒素。人破伤风免疫球蛋白剂量为3000-6000IU，破伤风抗毒素的剂量为50000-200000IU。破伤风感染不能诱导机体产生免疫力，应给予主动免疫。

③气道管理：确保患者的气道通畅，以防止呼吸衰竭。 

④控制肌肉痉挛：常用药物包括地西泮，通常以静脉给药的方式使用。亦可使用咪达唑仑、右美托咪定、芬太尼等药物。 在大剂量镇静药物作用下，仍不能有效控制肌肉痉挛，可用肌松治疗，可以选择维库溴铵、泮库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵等肌松 。

⑤治疗自主神经功能障碍：硫酸镁是一种突触前神经肌肉阻滞剂，可阻滞神经释放儿茶酚胺，并减弱受体对儿茶酚胺的反应性。

⑥一般支持治疗：包括营养支持（首选肠道喂养）、抗凝剂预防血栓、理疗以及防止医院感染和褥疮等并发症的预防。

（12）预防

破伤风属于可预防疾病，早期彻底清创➕人工免疫。

重视加强主动免疫：破伤风外毒素经减毒制成的TT接种于人体，使机体产生针对破伤风毒素的抗体，需要连续分次注射3剂才能达到足够的抗体滴度且需要定期加强。

及时准确进行被动免疫，指机体被动接受破伤风毒素抗体TAT，能迅速获得免疫力，但持续时间短。

污染伤口和损伤组织应立即充分清创，清除坏死组织，但不建议常规使用抗生素预防破伤风杆菌感染。

9、主任点评

患者有时难以理解医生所问病史有何作用，不明白几个月前的伤口与当前的疾病有关，因此无法提供准确的病史。破伤风疫苗的关键作用，尤其是在偏远地区。这也说明了许多破伤风患者因生活在偏远地区，未曾接种破伤风疫苗。一般来说，注射过破伤风疫苗再出现破伤风的概率较小。