栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：露寒而冷，将欲凝结——乏力、憋气原因探查 

讲者：赵岚欣  医生（北京大学人民医院）

讨论专家：王煜冉、董桂英、朱继红教授等

上线时间：10月18日（周三）

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知识点总结

1、病例特点

患者：汪xx

性别：女

年龄：63岁

就诊日期：2023-09-19

主诉：乏力、憋气半个月余

现病史：乏力、憋气半个月余，就诊于外院，考虑溶血性贫血，后就诊于我院，查Hb 37g/L，Coombs 4+

既往史：支气管哮喘

2、体格检查

T 37℃ HR 133bpm RR 16bpm BP 116/60mmHg SPO_²:96%神情，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，P2=A2，余瓣膜未闻及明显杂音腹软，未见肠型及蠕动波，无反跳痛，肌紧张，肠鸣音6次/分。四肢可见散在瘀点。

3、辅助检查

血常规：WBC 6.7×10^9/L，Hb 31g/L，PLT 120×10^9/L，MCV 135.3fL，MCH 45.5pg，MCHC 337g/L，RET：0.244×10^6/uL，RET%：17.94%。

生化：ALT 44U/L，AST 15U/L，ALB 39.6g/L；TBIL： 48.8umol/L； DBIL 13.3umol/L , LDH 726U/L，CRE 63umol/L, eGFR 90.52，K⁺ 3.83mmol/L。

心损：cTnI 12.8ng/ml 、肌红蛋白 21.3ng/ml 、CK-MB 0.3ng/ml 、BNP 149pg/ml；DIC：PT 12.7s，APTT 25.5s，FIB 277mg/dL，FDP 10.9μg/ml；D-dimer 2337ng/ml。

Coombs 4⁺、铁蛋白 377ng/ml、维生素B12、叶酸正常；外周血涂片：可见红细胞凝集现象。

尿常规：尿胆原+++、尿胆红素阴性。

肿标筛查： 糖链抗原15-3 28.2U/ml ↑，神经元特异烯醇化酶 17.2ng/ml ↑，余未见异常。

病原学：感染三项、EB病毒、巨细胞病毒、腺病毒核酸检测无阳性结果。

甲功7项:   FT3 2.86 pmol/L↓， T3 43.97 pmol/L↓ ，TGAb 40.7 IU/ml↑，TPOAb 21.3IU/ml↑、 TSH1.451 uIU/mL 、FT4、T4正常。

抗核抗体：1:80；抗SSA抗体：25.63RU/ml、线粒体抗体IgG M2：33.39 RU/ml、Ro-52:28.04 RU/ml、抗核小体抗体、抗β2-糖蛋白抗体、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物检测、抗双链DNA抗体无异常。

免疫8项、免疫球蛋白 IgG 25.18g/L，免疫球蛋白 IgA 4.77g/L，C3 0.42g/L。

血清蛋白电泳、免疫固定电泳（血）无异常。

胸腹部盆腔CT：双肺下叶间质性改变。双肺散在条片影，需鉴別炎性病变、肺组织膨胀不全及其它。右肺上叶实性结节，建议随诊复查。左肺下叶陈旧性病变。纵隔及双侧腋窝多发淋巴结，部分肿大。双侧胸膜增厚，双侧胸腔积液。请结合临床。肝铁质沉积不除外。胆囊炎。脾大（12.8*3.3cm），脾被膜下楔形稍低密度影，需鉴别缺血灶及其它。左肾结石。膀胱结石。子宫肌瘤可能，请结合其他专科检查。盆腔积液，盆腔肿大淋巴结，请结合临床。

4、会诊

风湿免疫科：患者老年女性 ，1月前开始出现乏力，入院后完善检查考虑AIHA ，血小板减少，患者病程中否认发热、皮肤关节痛，溃疡，自诉无口眼干症状，但患者牙齿40岁开始脱落，目前口腔中一半以上义齿。输血科提示患者困难配血，存在冷凝集现象。患者自身免疫抗体低滴度阳性，治疗上：甲强龙80mg qd。

5、初步诊断

自身免疫性溶血性贫血 冷凝集素病
支气管哮喘
甲状腺机能减退

6、治疗及反应

7、结论

患者考虑慢性溶血性贫血，有结缔组织病的色彩，贫血相关诊断需注意外周血涂片等实验室检查的结果，关注重要的体征如网状青斑及血液学标本的特殊表现。

8、冷凝集素病回顾

（1）自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）：是由于机体免疫功能紊乱、产生自身抗体、导致红细胞破坏加速（溶血）超过骨髓代偿时发生的贫血。

（2）诊断标准

①血红蛋白水平达贫血标准。
②检测到红细胞自身抗体。
③至少符合以下一条：网织红细胞百分比>4%或绝对值>120×10⁹/L；结合珠蛋白<100 mg/L；总胆红素≥17.1 μmol/L（以非结合胆红素升高为主）。

（3）分型

①依据病因明确与否，分为继发性和原发性两类。

②依据自身抗体与红细胞结合所需的最适温度分为温抗体型、冷抗体型[包括冷凝集素综合征（cold agglutinin syndrome, CAS）及阵发性冷性血红蛋白尿症（paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH）]和混合型。
③依据红细胞自身抗体检测结果，分为自身抗体阳性型和自身抗体阴性型。

红细胞自身抗体检查：
a、直接抗人球蛋白试验（direct antiglobulin test, DAT）

b、间接抗人球蛋白试验（indirect antiglobulin test, IAT）

c、冷凝集素试验检测血清中冷凝集素

d、冷热溶血试验检测冷热双相溶血素（D-L抗体）

冷凝集素病（Cold Glutinin disease， CAD）是一种自身免疫性溶血性贫血;冷凝集素是低温下凝集的抗红细胞I抗原的IgM自身抗体，在AIHA中可引起身体低温部位出现与红细胞凝集相关的临床症状和溶血性贫血。

红细胞抗原 — 红细胞表面有多种抗原表位，其中许多在血清学上被定义为血型抗原。大多数冷凝集素是针对血型的“I”或“i”抗原。I和i抗原存在于所有细胞的细胞膜上，胎儿红细胞中以i为主。在婴儿期i逐渐转变成I，大多数儿童到2岁时已转变为I阳性。大约99%的人红细胞上都有大I抗原。不到1%的人红细胞上为i抗原，这些人也称为"I阴性"某些情况下，这些抗原可能与导致冷凝集素生成的特定感染相关，通常是肺炎支原体感染的大I抗原和传染性单核细胞增多症的小i抗原。

冷凝集素是针对红细胞抗原的自身抗体，具有以下特性：

①同种型–大多数冷凝集素是IgM，偶有IgA或IgG，但IgA冷凝集素可能不会导致CAD。IgM抗体是五聚体，使得抗原可以桥接多个红细胞。同一个IgM分子与多个红细胞结合是发生红细胞凝集的基础。特异性–总体上，绝大多数冷凝集素是抗I或抗i抗体；在CAD中几乎都是抗I抗体。

②滴度–反映了抗体浓度和亲合力，通常认为滴度≥1:64具有临床意义。

③热幅–抗体具有活性的温度范围称为热范围或热幅。致病性冷凝集素的热幅通常为28℃-30℃或更高，并在身体肢端温度下具有活性。

④克隆性–冷凝集素可以是单克隆(来自同一个淋巴细胞克隆，具有单一的抗原表位特异性)，或是多克隆(来自多个独立的淋巴细胞，具有多个抗原表位特异性)。单克隆冷凝集素通常与淋巴细胞增生性疾病相关，比多克隆冷凝集素更具致病性。大多数与淋巴系统恶性肿瘤相关的继发性CAS为单克隆性，而大多数与病毒感染相关的继发性CAS为多克隆性。

⑤结合特性–冷凝集素在接近体温时与红细胞的结合力较弱，而在较低温度下结合力增强。这是因为冷凝集素主要通过弱键(如氢键和范德华力)与碳水化合物抗原(如“I”和“i”)结合，而不是通过离子键。降低环境温度可减少自发性布朗运动，从而增强结合力；这种结合特征是冷凝集素冷反应特性的原因。

（4）临床表现

贫血；溶血性标志物，如乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶，LDH）和胆红素升高、结合珠蛋白降低；冷诱发性症状，多为肢端发绀，少数患者雷诺现象或溃疡。

（5）诊断

有溶血的证据，例如高网织红细胞计数、高LDH、高间接胆红素水平和低结合珠蛋白水平。只针对C3d（或少数情况下C3d+弱IgG）的DAT（Coombs试验）阳性。4°C时冷凝集素滴度≥1：64。

（6）鉴别诊断

（7）治疗