栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：积液不知何处去，心包依旧笑发热——青年女性发热伴心包积液1例 

讲者：石芳娥 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：迟骋 、朱继红教授等

上线时间：9月16日（周五）

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知识点学习

1、病历特点

患者女性，19 岁，主因发热伴胸痛、胸闷 2 月，再发 6 天来诊。

现病史：2个月前无明显诱因出现发热，最高体温 38.5℃，伴胸痛，深吸气 时加重，并出现活动耐量下降，由原来可上 6 层楼变为慢步行 5min 即出现 憋气，自觉夜间平卧时憋气，坐位缓解，伴头晕、乏力，无咳嗽、咳痰。自 行口服阿莫西林×5 天，症状无缓解，外院 WBC 13.03×109/L↑，NE% 79.5% ↑，CRP 159.77mg/L↑，PCT 0.11ug/L。外院胸部 CT：纵隔多发肿大淋巴结 （直径＞1cm），中大量心包积液。莫西沙星 400mg qd po×12 天，体温正常，无胸痛、胸闷、头晕、乏力，可跑 400 米无受限，夜间可平卧，复查 WBC 13.03→3.71×109/L，NE% 79.5→41.5%，CRP 159.77→2.4mg/L， 6 天前患者无明显诱因再次出现胸痛，深吸气时加重，伴头晕、乏力，伴纳差、 呕吐，呕吐物为胃内容物，WBC 19.8×109/L↑，NE% 87.6%↑，CRP 150.2mg/L↑，ALT 980U/L↑，胸腹盆 CT 平扫：双肺间质病变并渗出，纵隔、心膈角区多发肿大淋巴结，腹膜后多发小淋巴结，心包积液。予莫西沙星 400mg qd×1 天→厄他培南 1g qd×3 天，呋塞米 20mg qd×4 天，天晴甘美 200mg qd+多烯磷脂酰胆碱 930mg qd×4 天，仍发热 Tmax 37.9-38.5℃， WBC：19.8→16.5→12.1→10.4×109/L，NE%：87.6%→85.3%→81.7%→79.6%，CRP：150.2→145.4→159→177mg/dl。

既往、个人、家族史：14 个月前因“流涕、咽痛”查胸片发现“纵隔畸胎瘤”， 行“纵隔畸胎瘤切除术”，术中切除部分胸腺，术后病理回报成熟性囊性畸胎瘤，术后定期复查胸部 CT 未见复发征象，可见微少量心包积液，无著变。

入院查体：T 37.9℃，PR 88 次/分，RR 18 次/分，BP 100/70mmHg，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，胸部可见手术瘢痕，双肺呼吸音清，未闻及 干湿性啰音，心界向两侧扩大，HR 88 次/分，心律齐，心音低，各瓣膜区未 闻及杂音，未闻及心包摩擦音及心包叩击音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧 张，肝脾肋下及剑下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分，双下肢无可凹 性水肿，双侧腓肠肌无压痛。

辅助检查：血常规：WBC 19.80×109/L↑，NE% 87.60%↑，MO% 7.00%， HGB 132g/L，PLT 377×109/L↑CRP 150.2↑mg/L，ESR 64↑mm/h，PCT 0.08ug/L。
尿、便常规（-）

生化：ALT 980U/L↑，AST 806U/L↑，GGT 60U/L↑，LDH 560U/L↑，ALP 100U/L，ALB 47.2g/L，TBIL 37.0umol/L↑，DBIL 18.2umol/L↑，Cr 66umol/L， CK 37U/L，Na+ 130.5mmol/L↓，Cl- 92.5mmol/L↓ 

DIC 全项：PT 17.5s↑，PTA 53%，APTT 36.1s，FIB 611mg/dl↑，FDP 11.7ug/ml ↑，D-Dimer 1729ng/ml↑ 

心肌损伤标志物三项、NT-proBNP（-） 

心电图：窦速、V2-V6 导联 T 波倒置。 

胸腹盆 CT 平扫（入院前 4 天，-4d）：双肺间质病变并渗出。心包积液。双 侧微少量胸腔积液。纵隔、心膈角区多发肿大淋巴结。脂肪肝。慢性胆囊炎 可能，胆囊结石。左侧肾上腺腺瘤可能。腹膜后多发小淋巴结。 

超声心动（入院前 3 天，-3d）：中大量心包积液。

2、风险评估

BP 100/70mmHg（基础血压 80-100/60-80mmHg）,无颈静脉怒张， 无脉压下降，心音低，无心包填塞风险。

3、单浆膜腔积液 or 多浆膜腔积液 

心包积液（有-胸 CT、心脏超声）