栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：一例醉酒患者的胸痛

讲者：陈琦琪 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：余剑波、朱继红教授等

上线时间：8月24日（周三）

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知识点学习

1、病例特点

中年男性，急性病程； 

临床表现：因饮酒过量后，出现躁动 1 小时，与人发生冲突，前来就诊，就诊时制动状态，躁动不安，诉有濒死感；

既往有吸烟、酗酒史；否认高血压、糖尿病、冠心病史。

查体：体温：36.5℃ 脉搏：86 次/分 呼吸：22 次/分 血压：108/74mmHg；谵妄状态，平车推入急诊。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部查体不能配合。双下肢无凹陷性水肿。

心电图：II、III、aVF ST-T 段抬高；

心梗五项：Myo 323ng/ml，余指标正常。

2、主要诊断

冠脉痉挛？ACS？酒精过量 高钠血症 

治疗：予以双联抗血小板、抑酸、扩冠等对症支持治疗。

3、知识点学习

（1）意识障碍：定义：指不能正确感知自身和环境的一种严重脑功能障碍，临床上通常指觉醒系统的不同部位受到损失，产生意识清晰度和意识内容的异常变化。

意识活动包括觉醒和意识内容两方面。
觉醒：指与睡眠呈周期性交替的清醒状态。如昏睡、嗜睡、昏迷等。
意识内容：是指感知、思维、记忆，注意，智能、情感和意志活动等心理过程。如一患者类似精神病，不停的喊叫，可以用意识内容进行判定。如谵妄状态、朦胧等。

原因鉴别：

意识障碍处理：

（2）ST 段抬高的鉴别诊断：

ST 段抬高的定义： 

V2、V3 导联 ST 段抬高（在 J 点处）≥0.2mV（男性≥40y）；ST 段抬高≥0.25（男性<40y）， 或 ST 段抬高≥0.15mV（女性）； 

其他导联 ST 段抬高≥0.1mV（无左心室肥厚和 LBBB）； 

V3R，V4R 导联 ST 段抬高≥0.05mV；（男性<30y）ST 段抬高≥0.1mV）（右室梗死）； 

aVR 导联 ST 段抬高≥0.1mV 并伴 2 个连续的对应导联 ST 段压低≥0.05mV。

STEMI心电图的特点：

1.ST 段弓背向上抬高，与 T 波融合形成一个穹顶状； 

2.宽大、直立 T 波或 T 波倒置； 

3.Q 波形成； 

4.ST 抬高或 T 波可能接近或超过同导联的 QRS 波高度； 

5.相应导联 ST 段压低。

STEMI 心电图动态演变：

1 在超急性期主要表现为 T 波高尖； 

2 随着病程的延长，急性期心电图呈现 ST 段弓背向上抬高； 

3 到了亚急性期，出现 T 波倒置、Q 波形成； 

4 最后到了慢性期，ST 段回落，存在残余 Q 波及 T 波倒置。

急性心包炎相关 ST 段抬高心电图特点：

除 aVR 导联及 V1 导联以外，多数常规导联均出现 ST 段凹面向上抬高，弓背向下； 

一般情况下无相应导联的对应性改变、无病理性 Q 波、无 QT 间期延长； 

在 AVR 导联存在 P-R 段抬高，II 导联及左胸导联 P-R 段对应性压低，且压低程度比早期复极更加明显； 

整个心电图通常可见 QRS 低电压，若患者心包积液较多可见窦性心动过速。

急性心包炎与急性心梗的鉴别要点：

症状：急性心包炎的患者的胸痛往往较尖锐，与呼吸相关、躺下明显。患者在发病时通常会采取前倾体位以被动减轻胸痛症状； 

ECG: 可见广泛的 ST 段凹面向上抬高、无法进行血管定位，多见于侧壁、下壁。且 PR 段压低；

酶学:(-) 。合并严重感染（心肌炎）可(+) ； 

心脏彩超：心包积液； 

冠脉造影：鉴别困难可造影。

早期复极相关 ST 段抬高特点：

1. ST 段凹面向上，J点界限清晰，可出现锯齿状；

2. ST 段抬高幅度一般不超过3mm；

3. ST 段抬高一般只在胸导联出现，也可能在肢导联出现，但很少单独出现在肢导联。需要注意的是，有约 50%的 aVR 导联患者 ST 段压低；

4. T 波通常较宽大、且较高，可能出现超过 10 mm 的 T 波，底部较窄，整体宽度可能<同导联的 QRS 波；

5. 此外，早期复极的 ST 段抬高与 STEMI 的区别在于，早期复极的 QRS 波电压较高，而 STEMI 早期的 QRS 波电压较低，形成鲜明对比。

急性肺栓塞相关 ST 段抬高心电图特点： 

典型的 SIQIIITIII 是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变； 

约33%患者可出现 ST 段下降，11%患者可出现 ST 段抬高； 

下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联。右束支阻滞时，右胸导联（V1~V2）可出现 ST 段 抬高，和急性心梗类似。

（3）冠状动脉痉挛（CAS）与冠状动脉痉挛综合征（CASS）

定义：CAS 是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括 CAS 引起的典型 CAS 性心绞痛（变异型心绞痛）、非典型 CAS 性心绞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征(CASS)。

CAS 病理生理学机制

CAS 临床表现：

CASS 诊断：金标准是冠脉造影检查。

CASS 诊断流程

CASS 治疗

急性发作期：总体原则是迅速缓解持续性 CAS 状态，主要包括以下几种方法： 

① 硝酸甘油：首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾，若在 5min 左右仍未能显著好转可以追加剂量，若连续使用 2 次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油；导管室内发生的 CASS 可直接在冠状动脉内注射硝酸甘油 200μg，部分患者需要反复多次注射硝酸甘油方能解除。 

② CCB：部分顽固性 CASS 患者使用硝酸甘油无效，或可能因反复或连续使用而产生耐药，可以改用短效 CCB 或两者联合应用，特别顽固的患者可持续静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫卓。 

③ 镇静镇痛药物：可以缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛。 

④ 抗血小板治疗：持续性痉挛多发展为 AMI 或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，包括阿司匹林 300mg 和氯吡格雷 300~600mg 负荷剂量，后续阿司匹林 100mg/d 和氯吡格雷 75mg/d 常规剂量维持。

⑤ 并发症的处理：以 AMI、恶性心律失常或心脏骤停为主要表现的 CASS 患者，应及时处理威胁生命的并发症。当明确为 CAS 所导致的心原性休克或低血压时，应在主动脉内球囊反搏支持下及时使用扩血管药解除 CAS 状态，不宜按照常规单独使用收缩血管的升压药； 而单独使用抗心律失常药物常常也难以纠正 CAS 诱发的恶性心律失常，只有解除了 CAS 持续状态后心律失常才能得到纠治。
稳定期：目的是防止复发，减少 CAS 性心绞痛或无症状性心肌缺血的发作，避免或降低 CAS 诱发的急性心脏事件。包括危险因素和诱发因素的控制（戒烟酒、控制血压、维持适当的体重，纠正糖、脂代谢紊乱，避免过度劳累和减轻精神压力等）、药物治疗（CCB、硝酸酯类药物、钾通道开放剂、他汀类药物、抗血小板治疗等）。

若 CCB 和硝酸酯类疗效不佳时可以慎重联合使用高选择性β阻滞剂，对于冠状动脉无显著狭窄的 CASS 患者禁忌单独使用β阻滞剂。

CASS 患者原则上不主张介入治疗，抗血小板及调脂治疗应长期坚持应用。

本例经验：  

对于饮酒患者，应及时完善心电图及心肌损伤标志物检查； 

对于 ST 段抬高患者，需动态复查心电图，考虑到除急性心肌梗死外的其他可能。