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壹生大学体位性排尿1例
体位性排尿1例
10501 观看 发布时间 2022-07-25

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栏目介绍


北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。


课程信息


讲题:体位性排尿1例 


讲者:李川 医生(北京大学人民医院)


讨论专家:余剑波、朱继红教授等


上线时间:7月29日(周五)


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知识点学习


一、病史简介

男性,89岁,主因“跌倒半天”于 2022-07-01 入急诊监护 3 区。 


现病史:7-1 6:00 晨起下床后下肢无力跌倒在地,伴“小便失禁”,但意识清楚,四肢活动正常,卧位1小时后才被家人发现。家属呼叫 120,测血压 210/90mmHg,就诊我院急诊, 复测血压 170/77mmHg。化验示血常规、CRP 正常,尿常规:比重 1.024、Glu+++、蛋白+、 潜血++、白细胞酯酶阴性、白细胞 6/ul、红细胞 12/ul、细菌 19/ul;生化:ALT 22U/L, AST 39U/L,GGT 24U/L,LDH 266U/L,CK 1870U/L,Glu 13.31mmol/L,K 4.38mmol/L,Na 131mmol/L,Cr 85umol/L,心肌酶:TnI 0.025ng/mL,CK-MB 19ng/mL,MYO>900ng/mL,NT-proBNP 2140ng/L、D-dimer 2656ng/mL,头 CT:双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。为进一步诊治,收入急诊收入院。患者自发病以来,精神、睡眠、饮食一般,二便如常,体重无著变。

3.既往史:既往曾有 3 次绊倒跌倒史,均意识清楚,跌倒前无不适。结肠癌术 7年,高血压,未服药。膀胱憩室7年,前列腺增生,陈旧性肺结核,否认肝病、饮酒、疫区接触史, 否认药物过敏史。

4.入院查体:体温:36℃ 脉搏:72 次/分 呼吸:18 次/分 血压:159/84mmHg 神清,精神可,右侧肩胛、背部、臀部皮肤散在小片状破溃及瘀斑,下肢皮肤散在色素沉着及皮肤小片状破溃;双肺呼吸音清,未闻及明显啰音;心律齐,未闻及心脏杂音;腹部可见陈旧性手术瘢痕,腹软,无压痛、反跳痛,肠鸣音正常;下肢无水肿,右上肢及双下肢肌力IV级,左上肢肌力V级;双侧病理征阴性。

5.辅助检查:血常规:WBC 5.24×109/L,HGB 139g/L,PLT 131× 109/L,生化:ALT26U/L, AST26U/L,CK 1870→4195→2969→123U/L,Alb 32.3g/L,K 3.86mmol/L,Na 134.3mmol/L,DIC:D-dimer 2656→905ng/ml,心肌酶: MYO >900→861→311→32.6ng/ml、TnI 79.7→ 37→12.2pg/ml、CKMB 21.3→7.4→2.2ng/ml,甲功:未见异常;尿常规:肉眼血尿 Glu++、 蛋白+、潜血+++、白细胞酯酶+、白细胞 27/ul、红细胞 7383/ul、细菌 2638/ul;尿培养:粪肠球菌;肿标: CEA 4.82ng/ml;CA199 48.10↑U/ml;细胞角蛋白19片段 3.54↑ng/ml; 神经元特异烯醇化酶 17.40↑ng/ml;总前列腺特异性抗原 117.000↑ng/ml;前列腺肿标: 总前列腺特异性抗原 58.100↑ng/ml;游离前列腺特异性抗原 6.48ng/ml;头颅 MRI:双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病、脑萎缩。双侧蝶窦、筛窦炎症,右侧上颌窦 炎症并积液。右侧乳突炎。超声心动图:EF 67% 左房扩大;二尖瓣轻度狭窄;双下肢血管超声:未见异常。

病情变化:2022-7-3 下午患者无尿,导尿后仍无尿→患者无尿原因分析→肾前性、肾性、肾后性?→无喘憋、啰音,UCG 未见明显异常→除外心功能不全,肌酐正常,无CKD病史→ 除外肾功能不全,考虑肾后性无尿→完善泌尿系超声;
6:40:46 导尿管球囊似位于尿道前列腺部,膀胱壁不平滑,呈小房小梁样改变膀胱旁囊性结构,考虑膀胱憩室(囊性结构,大小约 18.2×15.4×11.9cm,估测内容量近 1700ml),该囊性结构与膀胱关系密切,交通口宽约0.5cm。前列腺增大左肾积水,左肾结晶沉积。

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转归:泌尿系超声提示膀胱憩室(内容量近 1700ml)→嘱患者变换体位→排尿 2022-07-03 22:02:15 影像学表现:导尿术后,导尿管球囊膀胱内,膀胱未充盈,其旁见囊性结构,大小约 12.7×6.1×11.4cm(估测内容量近 460ml)。导尿术后,膀胱旁囊性结构, 估测内容量近 460ml。

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2015-9-7 泌尿系超声: 膀胱壁略呈小梁样改变,后方可见一囊状结构向后膨出,大小约 8.6×5.6cm,与膀胱相通宽,连通口处内径约 0.8cm。排尿后膀胱及膀胱憩室内总残余尿量约570ml。前列腺增大。


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腹盆 CT: 升结肠术后,未见明显转移、复发征象。胆囊体积小,前列腺增生并钙化,膀胱憩室(膀胱后壁可见一囊袋影,大小约 13.3×7.5cm),膀胱壁收缩增厚。脂肪肝较前好转, 肝实质密度不均匀,鉴别肢体伪影所致或其它;肝小囊肿、十二指肠降段憩室。

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前列腺MRI:前列腺增生,双侧外周带(TZ)区多发结节,移行带(PZ)区信号不均匀,考虑炎性可能性大,膀胱左后壁憩室。

泌尿外科会诊:诊断:膀胱憩室;建议:膀胱憩室影响患者排尿,可行膀胱憩室切除术,鉴于患者高龄,需充分评估手术风险和麻醉风险。


二、膀胱憩室基础知识回顾

1.定义:由于膀胱肌层的缺陷,膀胱黏膜经膀胱肌层向外膨出的囊袋,好发于膀胱侧后部, 常伴膀胱小梁和小房形成; 


2. 病因:先天性膀胱憩室是由于膀胱壁先天性发育缺陷所致,多为单发,憩室一般较大,其壁与正常膀胱壁连续,结构为黏膜和发育不良的肌层。后天性膀胱憩室可由前列腺增生症、 尿路狭窄等下尿路梗阻性疾病导致膀胱内压增高,膀胱壁肌层断裂,黏膜向外膨出形成憩室, 憩室壁由黏膜和结缔组织组成。 


3. 临床表现:无并发症时,无特殊症状,如有梗阻、感染,可出现排尿困难、尿频、尿急、尿路感染等症状。压迫膀胱颈及尿道导致下尿路梗阻,憩室无肌缩力导致尿液引流不畅,易伴有输尿管膀胱反流,可出现肾积水,最终导致肾衰竭。憩室壁肌纤维很少,在排尿时憩室中尿液不能排出,可出现二次排尿症状。部分患者因憩室内伴有感染结石而伴有血尿,憩室位于膀胱颈后压迫膀胱出口→尿潴留,压迫直肠→便秘,压迫子宫→难产。


4.辅助检查:尿常规:并发感染、结石\可有红细胞和脓细胞。影像学检查:1) 静脉尿路 造影可显示憩室或输尿管受压移位;2)超声:膀胱充盈和排尿后(前后对比)、可见憩室颈与膀胱相通;3) 泌尿系 CT/MRI;4) 膀胱镜/膀胱软镜:憩室的开口及输尿管开口的关系,可伸入到憩室内,了解有无结石、肿瘤。 


5.诊断依赖影像学; 


6.鉴别诊断:输尿管憩室、尿道憩室、前列腺增生症、重复膀胱 


7.并发症:感染、梗阻、肾功能不全、膀胱憩室破裂:少见,膀胱憩室尿路上皮细胞癌:少见


8.治疗:①保守治疗:解除下尿路梗阻,控制感染。②手术:(1)经尿道行憩室颈口切开术 +憩室黏膜电灼术;特别是对并发疾病较多的高龄患者、既往有腹部手术史或者放疗史的患者,以及抗凝治疗的患者。(2)开放或腹腔镜/机器人辅助腹腔镜下憩室切除


三、病情分析

患者老年男性,住院治疗过程中出现无尿,除外肾前性、肾性因素,完善泌尿系超声后发现膀胱憩室,经变换体位后排尿明显好转。

主任点评:我们对于膀胱憩室认识较少,当病人存在前列腺前列腺增生,因完善泌尿系超声检查,符合手术适应症的患者,应及时干预。

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