栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：体位性排尿1例 

讲者：李川 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：余剑波、朱继红教授等

上线时间：7月29日（周五）

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知识点学习

一、病史简介

男性，89岁，主因“跌倒半天”于 2022-07-01 入急诊监护 3 区。 

现病史：7-1 6:00 晨起下床后下肢无力跌倒在地，伴“小便失禁”，但意识清楚，四肢活动正常，卧位1小时后才被家人发现。家属呼叫 120，测血压 210/90mmHg，就诊我院急诊， 复测血压 170/77mmHg。化验示血常规、CRP 正常，尿常规：比重 1.024、Glu+++、蛋白+、 潜血++、白细胞酯酶阴性、白细胞 6/ul、红细胞 12/ul、细菌 19/ul；生化：ALT 22U/L， AST 39U/L，GGT 24U/L，LDH 266U/L，CK 1870U/L，Glu 13.31mmol/L，K 4.38mmol/L，Na 131mmol/L，Cr 85umol/L，心肌酶：TnI 0.025ng/mL，CK-MB 19ng/mL，MYO>900ng/mL，NT-proBNP 2140ng/L、D-dimer 2656ng/mL，头 CT：双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。为进一步诊治，收入急诊收入院。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食一般，二便如常，体重无著变。

3.既往史：既往曾有 3 次绊倒跌倒史，均意识清楚，跌倒前无不适。结肠癌术 7年，高血压，未服药。膀胱憩室7年，前列腺增生，陈旧性肺结核，否认肝病、饮酒、疫区接触史， 否认药物过敏史。

4.入院查体：体温：36℃ 脉搏：72 次/分 呼吸：18 次/分 血压：159/84mmHg 神清，精神可，右侧肩胛、背部、臀部皮肤散在小片状破溃及瘀斑，下肢皮肤散在色素沉着及皮肤小片状破溃；双肺呼吸音清，未闻及明显啰音；心律齐，未闻及心脏杂音；腹部可见陈旧性手术瘢痕，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常；下肢无水肿，右上肢及双下肢肌力IV级，左上肢肌力V级；双侧病理征阴性。

5.辅助检查：血常规：WBC 5.24×109/L，HGB 139g/L，PLT 131× 109/L，生化：ALT26U/L， AST26U/L，CK 1870→4195→2969→123U/L，Alb 32.3g/L，K 3.86mmol/L，Na 134.3mmol/L，DIC：D-dimer 2656→905ng/ml，心肌酶： MYO >900→861→311→32.6ng/ml、TnI 79.7→ 37→12.2pg/ml、CKMB 21.3→7.4→2.2ng/ml，甲功：未见异常；尿常规：肉眼血尿 Glu++、 蛋白+、潜血+++、白细胞酯酶+、白细胞 27/ul、红细胞 7383/ul、细菌 2638/ul；尿培养：粪肠球菌；肿标： CEA 4.82ng/ml；CA199 48.10↑U/ml；细胞角蛋白19片段 3.54↑ng/ml； 神经元特异烯醇化酶 17.40↑ng/ml；总前列腺特异性抗原 117.000↑ng/ml；前列腺肿标： 总前列腺特异性抗原 58.100↑ng/ml；游离前列腺特异性抗原 6.48ng/ml；头颅 MRI：双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。脑白质病、脑萎缩。双侧蝶窦、筛窦炎症，右侧上颌窦 炎症并积液。右侧乳突炎。超声心动图：EF 67% 左房扩大；二尖瓣轻度狭窄；双下肢血管超声：未见异常。

病情变化：2022-7-3 下午患者无尿，导尿后仍无尿→患者无尿原因分析→肾前性、肾性、肾后性？→无喘憋、啰音，UCG 未见明显异常→除外心功能不全，肌酐正常，无CKD病史→ 除外肾功能不全，考虑肾后性无尿→完善泌尿系超声；
6:40:46 导尿管球囊似位于尿道前列腺部，膀胱壁不平滑，呈小房小梁样改变膀胱旁囊性结构，考虑膀胱憩室（囊性结构，大小约 18.2×15.4×11.9cm，估测内容量近 1700ml），该囊性结构与膀胱关系密切，交通口宽约0.5cm。前列腺增大左肾积水，左肾结晶沉积。

转归：泌尿系超声提示膀胱憩室（内容量近 1700ml）→嘱患者变换体位→排尿 2022-07-03 22:02:15 影像学表现：导尿术后，导尿管球囊膀胱内，膀胱未充盈，其旁见囊性结构，大小约 12.7×6.1×11.4cm（估测内容量近 460ml）。导尿术后，膀胱旁囊性结构， 估测内容量近 460ml。

2015-9-7 泌尿系超声： 膀胱壁略呈小梁样改变，后方可见一囊状结构向后膨出，大小约 8.6×5.6cm，与膀胱相通宽，连通口处内径约 0.8cm。排尿后膀胱及膀胱憩室内总残余尿量约570ml。前列腺增大。

腹盆 CT： 升结肠术后，未见明显转移、复发征象。胆囊体积小，前列腺增生并钙化，膀胱憩室（膀胱后壁可见一囊袋影，大小约 13.3×7.5cm），膀胱壁收缩增厚。脂肪肝较前好转， 肝实质密度不均匀，鉴别肢体伪影所致或其它；肝小囊肿、十二指肠降段憩室。

前列腺MRI：前列腺增生，双侧外周带(TZ)区多发结节，移行带（PZ）区信号不均匀，考虑炎性可能性大，膀胱左后壁憩室。

泌尿外科会诊：诊断：膀胱憩室；建议：膀胱憩室影响患者排尿，可行膀胱憩室切除术，鉴于患者高龄，需充分评估手术风险和麻醉风险。

二、膀胱憩室基础知识回顾

1.定义：由于膀胱肌层的缺陷，膀胱黏膜经膀胱肌层向外膨出的囊袋，好发于膀胱侧后部， 常伴膀胱小梁和小房形成； 

2. 病因：先天性膀胱憩室是由于膀胱壁先天性发育缺陷所致，多为单发，憩室一般较大，其壁与正常膀胱壁连续，结构为黏膜和发育不良的肌层。后天性膀胱憩室可由前列腺增生症、 尿路狭窄等下尿路梗阻性疾病导致膀胱内压增高，膀胱壁肌层断裂，黏膜向外膨出形成憩室， 憩室壁由黏膜和结缔组织组成。 

3. 临床表现：无并发症时，无特殊症状，如有梗阻、感染，可出现排尿困难、尿频、尿急、尿路感染等症状。压迫膀胱颈及尿道导致下尿路梗阻，憩室无肌缩力导致尿液引流不畅，易伴有输尿管膀胱反流，可出现肾积水，最终导致肾衰竭。憩室壁肌纤维很少，在排尿时憩室中尿液不能排出，可出现二次排尿症状。部分患者因憩室内伴有感染结石而伴有血尿，憩室位于膀胱颈后压迫膀胱出口→尿潴留，压迫直肠→便秘，压迫子宫→难产。

4.辅助检查：尿常规：并发感染、结石\可有红细胞和脓细胞。影像学检查：1） 静脉尿路 造影可显示憩室或输尿管受压移位；2）超声：膀胱充盈和排尿后（前后对比)、可见憩室颈与膀胱相通；3） 泌尿系 CT/MRI；4） 膀胱镜/膀胱软镜：憩室的开口及输尿管开口的关系，可伸入到憩室内，了解有无结石、肿瘤。 

5.诊断依赖影像学； 

6.鉴别诊断：输尿管憩室、尿道憩室、前列腺增生症、重复膀胱 

7.并发症：感染、梗阻、肾功能不全、膀胱憩室破裂：少见，膀胱憩室尿路上皮细胞癌：少见

8.治疗：①保守治疗：解除下尿路梗阻，控制感染。②手术：（1）经尿道行憩室颈口切开术 +憩室黏膜电灼术；特别是对并发疾病较多的高龄患者、既往有腹部手术史或者放疗史的患者，以及抗凝治疗的患者。（2）开放或腹腔镜/机器人辅助腹腔镜下憩室切除

三、病情分析

患者老年男性，住院治疗过程中出现无尿，除外肾前性、肾性因素，完善泌尿系超声后发现膀胱憩室，经变换体位后排尿明显好转。

主任点评：我们对于膀胱憩室认识较少，当病人存在前列腺前列腺增生，因完善泌尿系超声检查，符合手术适应症的患者，应及时干预。