栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：中年女性精神异常，抽丝剥茧找出病因

讲者：张云卿 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：王凯、朱继红教授等

上线时间：7月27日（周三）

温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过

知识点学习

1、病例特点

女性，51 岁，主因“发热 2 天，胡言乱语 5 小时”入院

现病史：患者于 2 天前无诱因出现发热，Tmax38.3℃，无畏寒、寒战，无咽痛、流涕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，自服“感冒药” 治疗（具体用药不详）可缓解。11 小时前（2022-6-30 21:00）入睡，于5小时前（2022-6-30 23:00）醒后被家人发现胡言乱语、答非所问，无头晕、头痛，无言语不利及肢体活动障碍，无感觉异常，急来我院。

补充现病史：患者 7 天前因“牙肿痛”于我院口腔科就诊，诊断“根尖炎合并间隙感染”， 后又发现“下颌骨囊肿”，给予头孢曲松 2.0g 联合甲硝唑 0.5g qd ×4 天（6 月 24 日-6 月 27 日），当时无发热，停止输液 2 天后出现皮肤瘙痒、面部肿胀，自服“抗过敏药”（具体不详）后好转。

既往、个人、家族史：“下肢静脉曲张”史 20 余年，否认高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史。否认药物过敏史。个人史、家族史无特殊。

体格检查：T35.8℃ P87 次/分 R19 次/分 BP155/98mmHg 嗜睡状态，呼之可应，反应略迟钝，有时答非所问，但对语言理解力尚可。双侧瞳孔等 大等圆，D≈3.0mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右侧肢 体肌力约Ⅴ-级，左侧肢体肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，针刺痛觉对称无减退。双侧巴氏征阴性，双侧指鼻试验欠稳准，双侧跟膝胫试验完成可，颈强直（±），布氏征及克氏征阴性。心肺腹查体无异常。双下肢无水肿。

辅助检查： 血常规：WBC 9.01×109/L、N% 89.00%；尿常规：白细胞 14/ul；肾功未见明显异常； 凝血常规：D-D 0.67mg/L，余未见明显异常；血气分析：PH 7.314、pO2 118mmHg、pCO2 47.7mmHg、HCO3- 22.4mmol/L、FCOHb 0.2%、cLac 1.8mmol/L。 头颅 CT：左侧基底节区斑片状稍低密度影。胸部 CT：1.双肺背侧淡薄斑片影，坠积？ 炎症？2.右肺中叶及左肺上叶慢性炎症后遗性改变可能性大。3.右肺门钙化灶。4.胸椎骨质增生。

入病房后辅助检查：
感染相关：便常规未见异常；PCT、结核抗体、血腺苷脱氨酶均正常范围。生化（7-2）：血糖 6.1mmol/L，白蛋白 38.60g/L，余无明显异常。免疫相关：甲功五项、血沉、抗“O”、RF、抗心磷脂抗体均正常范围；抗肾小球基底膜抗体、抗髓过氧化物酶抗体、抗蛋白酶抗体均阴性。抗核抗体 IgG 阳性、dsDNA-IgG 阴性。
腰椎穿刺： 脑脊液压力：180mmH2O；
常规：无色透明，白细胞 20.00×106/L，以单核细胞为主；
生化：脑脊液蛋白 498.60mg/dl、氯化物 118.60mmol/L、葡萄糖 4.070mmol/L；
细胞学检查：幼稚细胞未见；
免疫球蛋白：白蛋白正常范围内，免疫球蛋白 IgM、IgA 正常范围内，IgG 49.00mg/L；
病原体五项：EB 病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、肺炎支原体、结核分枝杆菌核酸 均阴性；
腺苷脱氨酶正常范围内；
涂片：革兰染色未找到细菌，墨汁染色未找到隐球菌。
微生物培养：
2022-7-3 血培养（需氧+厌氧）：培养 5 天无细菌生长；
2022-7-3 尿培养：光滑球拟假丝酵母菌。
头颅 MRI：左侧颞叶内侧异常信号影，考虑炎症可能，自身免疫性脑炎不能除外。左侧 脉络膜裂囊肿。少许幕上脑白质血管性脱髓鞘。头颅 MRA：双侧颈内动脉轻度粥样硬 化表现。

2、诊断、治疗及转归

精神异常原因
1.中枢神经系统感染
化脓性脑膜脑炎？病毒性脑炎？
2.自身免疫性脑炎？
3. 药物不良反应？

治疗：万古霉素 1g q12h ivgtt（7.1-7.6）联合奥硝唑 0.5g q12h ivgtt（7.1-7.3）抗 感染，同时阿昔洛韦 500mg q8h ivgtt（7.1-7.7）抗病毒治疗，后更换为左奥硝唑 1g q12h ivgtt（7.3- ）、美罗培南 1g q12h ivgtt（7.8- ）、更昔洛韦 315mg q8h ivgtt （7.7-7.12）

体温变化趋势：

后续辅助检查：

血常规变化：WBC 9.01-8.11-7.15-4.82-6.21，N% 89-79.9-73.7-67.7-57.6 CRP、PCT 一直处于正常范围内
脑脊液变化（7.1-7.6-7.11-7.15）：压力 180-180-180-175，白细胞 20-56-26-16，蛋白 498.6-427.2-43.7-47.6，葡萄糖 4.07-2.62-2.75-2.47，血糖（7.11-7.15） 6.49-4.49，氯化 物 118.6-122.9-121.7-123.2；微生物培养（7.6-7.11）培养3天无细菌生长。
头颅 MRI（7.14）：左侧颞叶、岛叶病变，炎症？左颞叶肿胀较前略明显。少许幕上脑 白质血管性脱髓鞘较前变化不著。
颈部血管彩超未见明显异常。
超声心动图未见明显异常。
经阴妇科彩超：子宫肌瘤，宫颈囊肿，左侧附件区囊性占位。
下颌骨 CT：下颌骨前部中线骨质欠连续，可见椭圆形密度减低区，前方软组织影稍厚， 请结合临床。

请口腔外科会诊：
于 7.15 行下颌骨囊肿摘除+下颌骨骨质打磨+牙龈成形术（备根尖切除+根管倒充填术）。

转归：患者意识恢复，体温降至正常。 

3、知识点学习

中枢神经系统感染

定义：各种病原体侵犯中枢神经系统实质、被膜、血管等引起的急性或慢性炎症和/或 非炎症性疾病。包括脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、脑脊髓炎和脑脓肿等。病原体：细菌、 病毒、真菌、寄生虫、立克次体、螺旋体、朊蛋白及其他特殊病原。

感染途径：血行感染、直接感染、神经干逆行感染

临床症状：全身感染症状：发热（T>38℃）或低体温（T<36℃），常伴有心率和呼吸加快，以及其他全身炎症反应。出现血压降低或乳酸增高提示预后不良。颅内压增高症状： 头痛、恶心呕吐、视盘水肿等。意识和精神状态改变：烦躁、谵妄、嗜睡、昏睡甚至昏迷等进行性意识状态下降。老年患者更易出现意识障碍加重。伴发症状：颅内感染可造成患者局部神经功能损伤，出现相对应的症状。部分患者出现癫痫及下丘脑垂体功能低症状。某些表现可能提示特定的细菌病原体：一些细菌性脑膜炎患者可发生脑梗死， 如肺炎球菌性脑膜炎。李斯特菌脑膜炎患者在感染病程早期发生癫痫发作和局灶性神经 功能障碍的倾向增加，部分患者可能表现为共济失调、颅神经麻痹和/或眼球震颤。某些细菌，尤其是脑膜炎奈瑟菌，可引起特征性皮肤表现，如瘀点和可触及性紫癜。一些细菌性脑膜炎患者可发生关节炎，如脑膜炎奈瑟菌。

体征：脑膜刺激征（颈强直、布氏征、克氏征）

实验室检查：
血常规：
化脓性脑膜炎：血常规检查白细胞计数增加,通常为(10~30)x109/L，以中性粒细胞为主，偶可正常或超过 40x109/L。结核性脑膜炎：血常规大多正常，部分血沉可增高。血清感染相关标志物：
(1)降钙素原(PCT)：脑脊液PCT在脑膜炎发作后4h开始升高，6h达高峰，并持续24h以上，是感染早期诊断的有价值的标志物，但其截断值目前仍有争议。
(2)超敏C反应蛋白(hs－CRP)：当细菌感染时hs－CRP能提高机体白细胞吞噬脑膜炎奈 瑟菌、肺炎链球菌等致病菌的能力，参与机体细胞免疫应答。但由于hs－CRP的特异性不高，单独hs－CRP升高并不能说明是细菌感染、PCT结合血清hs－CRP时可大大提高诊断细菌性脑膜炎的敏感性。
(3)乳酸：脑脊液乳酸含量不受血清浓度的影响，其参考值目前仍有争议。
(4)乳酸脱氢酶(LDH)：LDH 是葡萄糖无氧酵解及糖异生过程中的一种重要酶，当机体脑组织出现细菌感染时，会造成脑组织局部缺氧，糖酵解和糖异生加强，促进血液中LDH水平升高。LDH敏感性较高，能够及时准确反映脑组织损伤情况和具体程度，具有较高的临床应用价值。
(5)腺苷脱氨酶(ADA)：在结核性脑膜炎中有比较高的特异性与敏感性。 脑脊液病原学检查：

头部CT/MRI检查：
化脓性脑膜炎：MRI诊断价值高于 CT，早期可正常，随病情进展MRI的T1 加权像上显示蛛网膜下腔高信号，可不规则强化，T2加权像呈脑膜高信号。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等。
结核性脑膜炎：CT和MRI可显示基底池、皮质脑膜、脑实质多灶的对比增强和脑积水。真菌性脑膜炎：CT和MRI可帮助诊断脑积水。多数患者的肺部 X 线检查可有异常，可类似于结核性病灶、肺炎样改变或肺部占位样病灶。

病原二代测序(next-generation sequencing，NGS)技术、16SrRNA 基因检测技术、多重核酸检测技术、脑组织活检

治疗：
治疗前评估：某些病史内容可能提示潜在的致病微生物
询问患者既往或现在是否存在：
●严重的药物过敏
●最近接触过脑膜炎患者(如脑膜炎奈瑟菌)
●近期发生过或当前存在鼻窦炎或中耳炎(如肺炎链球菌)
●近期使用过抗生素(耐药性肺炎链球菌)
●近期注射毒品史(如金黄色葡萄球菌)
●进行性瘀点或瘀斑皮疹(如脑膜炎奈瑟菌)
●最近或很久以前的头部创伤史(如肺炎链球菌)
●HIV感染或危险因素(如肺炎链球菌、李斯特菌、新生隐球菌)
●使免疫功能受损的其他疾病

用药原则：
(1)怀疑中枢神经系统细菌性感染时，应在抗菌药使用前留取脑脊液及血标本，行常规、生化、涂片、细菌培养及药敏试验；尽早进行经验性抗菌治疗 (2)所有患者都应进行静脉抗生素治疗，避免通过口服给予抗生素，因其剂量和组织浓度往往显著低于通过胃肠外给药。但利福平是一个例外，其作为协同药物用于治疗耐β- 内酰胺类肺炎链球菌或凝固酶阴性葡萄球菌引起的脑膜炎很有用
(3)抗菌药首选易透过血脑屏障的杀菌剂

(4)按药效动力学/药代动力学理论用药，剂量建议按说明书允许的最大剂量或按超说明书用药
(5)在经验性治疗48～72h后对治疗的反应性进行评估。疗效不佳者，需考虑调整治疗方案，如增加剂量、更换药物、联合用药或考虑脑室内注射或腰椎穿刺鞘内注射药物或重新考虑诊断
(6)药物要应用足够的疗程，具体治疗时间取决于致病菌、感染程度及治疗效果
(7)糖皮质激素的使用 对疑似患者的经验性抗菌药治疗
经验性抗菌药治疗推荐万古霉素联合抗假单胞菌的头孢菌素或碳青霉烯类(高等级，强推荐)
使用万古霉素肾功能正常者，建议首次给药 48h后(肾功能不全者，建议首次给药 72h后)监测血药谷浓度，使谷浓度应维持在15～20μg/ml(高等级，强推荐)

目标性抗菌药治疗：

革兰阳性菌感染
①对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起的感染，建议采用苯唑西林或氨苄西林治疗 (中等级，强推荐)
②对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的感染，建议采用万古霉素或利奈唑胺治疗(中等级，强推荐)
③对革兰阳性菌引起的感染，不能使用β-内酰胺类或万古霉素治疗时，推荐使用利奈唑胺、达托霉素或甲氧苄啶磺胺甲口恶唑(低等级，强推荐) 革兰阴性菌感染

①第三、四代头孢菌素、氨曲南、美罗培南、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素及利福平等药物脑脊液中浓度较高，可根据致病菌的敏感性选择上述药物(高等级，强推荐)
②对泛耐药、全耐药革兰阴性杆菌引起的感染，建议联合2种或3种药物进行治疗(低等级，强推荐)
③替加环素、多黏菌素等脑脊液穿透能力低的抗菌药建议静脉联合鞘内或脑室内注射给药(低等级，强推荐) 真菌
①中枢神经系统念珠菌感染，推荐两性霉素B脂质体单用或联合氟胞嘧啶治疗，其次为氟康唑(中等级，强推荐)
②中枢神经系统曲霉菌感染，推荐使用伏立康唑治疗，次选两性霉素B脂质体或泊沙 康唑(中等级，强推荐) 脑室内或鞘内注射药物
①严重的中枢神经系统感染经静脉全身给药治疗效果不佳时，建议脑室或鞘内注射抗菌药治疗(低等级，强推荐)
②脑室内或鞘内注射抗菌药时，要根据病情严格选择药物的种类、剂量及注射速度(低等级，强推荐)
③病原菌明确为多重耐药菌或2种致病菌，单用1种抗菌药脑室内或鞘内注射效果差的患者，建议2种或3种药物联合应用(低等级，低推荐)

4、主任点评

该患者脑脊液化验结果不典型，未找到细菌、病毒、结核等感染的证据，体温恢复正常可能与下颌骨病灶行手术治疗有关，但也不能排除自身免疫性脑炎的可能性，仍需进一步检查以明确病因。

5、病例补充

7-22复查头颅增强MR支持化脓性脑膜炎诊断。
王凯老师补充：考虑感染途径为血流感染，致病菌为高毒力肺克。
主任补充：脑脊液检查未出现化脓性脑膜炎改变，可能与早期干预、治疗及时相关。