栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：消瘦何须怨呕吐，激素不度胃肠关

讲者：石芳娥 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：迟骋、朱继红教授等

上线时间：7月20日（周三）

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知识点总结

1、病例特点

患者，女，48 岁，主因头晕、乏力伴恶心呕吐 2 周入院

现病史：2 周前无诱因出现头晕、乏力，伴恶心、呕吐，心慌，烦躁，双手轻微震 颤，无发热，无腹痛腹泻等，遂就诊于石景山医院，头颅 CT 未见异常，查甲功 FT4＞100pmol/l，FT3 ＞50pmol/l，TSH ＜0.005uIU/ml，WBC6.86*10^9/L NE2.73*10^9/L，肝功正常，予赛治 10mg qd、倍他乐克、利可君等，服用 2 天因 胃肠道症状较重未再继续用药。1 天前呕吐症状加剧至不能进食水，就诊于 301 急 诊，予止吐、护胃、保肝等治疗后仍频繁呕吐，现为进一步诊治收入急诊科。患 者自发病以来，食欲、睡眠差，近 3 日无大便，小便量少，近 1 个月体重减轻 10kg。

既往、个人、家族史：既往乳腺癌病史 7 年，术后行放化疗，长期白细胞减少， 升白细胞治疗。

入院查体：体温：36.8℃ 脉搏：110 次/分 呼吸：18 次/分 血压：140/71mmHg 神清，精神差，无突眼，甲状腺 II 度肿大，质地软，无压痛，双肺呼吸音清，未 闻及干湿性啰音，心率 110 次/分，律齐，腹软，肠鸣音 5 次/分，双下肢无凹陷性 水肿。

入院化验：血常规：WBC:3.7*10^9/l NE :2.18 *10^9/l HGB:143g/l PLT:163*10^9/l；DIC、心肌损伤标记物基本正常；甲功 7 项：FT3>30.80pmol/L, TT3:587.85↑ng/dl, FT4:130.02↑pmol/L, TT4>30.00ug/dL, TSH＜0.001 μIU/ml, TGAB:415.3↑IU/ml, TPOAB:124.4↑IU/ml;TRAB:20.99IU/L;生化：ALT:242↑U/L, AST:226↑U/L, γ-GT:189↑U/L,TBIL:36.0↑umol/L, DBIL:17.5↑umol/L, K 3.93 mmol/L。

入院检查：心电图：窦性心动过速；甲状腺超声：甲状腺弥漫性病变，双叶多发 实性结节，TIRADS 4。心脏超声：未见异常。

目前诊断：原发性甲状腺功能亢进症、肝功能损害

目前存在问题：原发甲亢原因？是否为甲亢危象? 白细胞低，下一步治疗方案？

2、知识点学习

详情见课程

3、回归本例患者

原发甲亢原因考虑为 Graves 病，目前处于甲亢危象前期， 白细胞低， 监测白细胞不低的情况下，予以艾司洛尔控制心室率，氢化可的松降低外周甲状腺激 素外水平，赛治针对原发甲亢。

4、主任点评

甲亢患者在急诊并不少见，起病方式多样化，低钾周期性麻痹也需引起急 诊大夫重视，本例患者以胃肠道症状为主要表现，因为既往白细胞低缘故，有启动 ATDs 治疗的相对禁忌，但患者来诊后，在未进行升白治疗的情况下，白细胞维持在 4 千左右，尝试启动药物治疗，目前甲状腺激素水平显著降低，后续患者胃肠道功能改 善后，考虑门诊行 131I 治疗。