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栏目介绍
北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。
课程信息
讲题：藏形匿影——再谈呼吸衰竭与呼吸支持
讲者：马梦莹 医生（北京大学人民医院）
讨论专家：王武超、朱继红教授等
上线时间：7月15日（周五）
温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过
知识点总结
1、病例特点
患者男，73 岁，主因“喘憋 4 天，加重 1 天”入院。
现病史：患者 4 天前无诱因出现喘憋、呼吸急促，口唇青紫，伴咳嗽、白 痰，无发热，无前胸及后背疼痛，无大汗，无腹痛腹泻，于我院急诊就诊，指脉 氧 93%，动脉血气示低氧低碳酸，肺动脉 CTA 示“肺动脉主干及大分支未见明确 肺栓塞征象，肺动脉主干增宽；对比 2020-10-15 胸部 CT：右肺下叶小结节影无 著变，考虑陈旧性病变；双肺多发陈旧病变，无著变；右肺上叶前段局限性肺气 肿；右侧叶间胸膜、双侧胸膜增厚无著变；新见双肺局部肺组织膨胀不全；甲状 腺左叶强化欠均匀”，予拜复乐抗感染、化痰平喘等药物治疗，喘憋、咳嗽症状 未见明显变化。1 天前，患者喘憋症状明显加重，咳黄痰，伴吞咽困难、言语不 清，于我院急诊就诊，查指脉氧 63%，动脉血气示 pH 7.257、PaCO2 56.8mmHg、 PaO2 53.1mmHg，以 II 型呼吸衰竭收入急诊抢救室，予无创呼吸机辅助通气，拜 复乐+罗氏芬+泰能抗感染及化痰平喘等药物治疗，症状未见明显好转。监测血常 规：WBC 13.30-15.96×10^9/L，NEU% 86.6-72.4%，NEUT 11.52-11.53×10^9/L； D-dimer 318-240-349ng/ml。后转入监护三区。
既往史、个人史：既往史：糖尿病病史 10 年，平素口服二甲双胍 0.5g bid 及格列美脲 2mg qd。前列腺增生术后 2 年。右股骨粗隆骨折术后 1 个月余。本 次就诊后监测血压最高达到 180/110mmHg。否认食物、药物过敏史。个人史：无 特殊。
入院查体：T 36.9℃，P 104 次/分，RR 26 次/分，BP 160/96mmHg。神志 清，精神差，双侧球结膜水肿。右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗，可闻及干啰音， 未闻及哮鸣音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，腹软，肝脾肋下未 及，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。双下肢未及可凹性水肿。
2、初步诊断及治疗
初步诊断：II 型呼吸衰竭 肺部感染不除外、糖尿病、高血压（3 级，极高危）、 右侧股骨粗隆骨折术后、前列腺增生术后、肺气肿
治疗：无创通气→有创通气，抗感染，化痰、抗凝等治疗。呼吸科行气管镜 检查时发现患者咳嗽反射较弱，追问病史，患者近 1 年双侧眼睑下垂、四肢无力、咳嗽无力，晨轻暮重，请神经内科会诊，考虑重症肌无力，外送乙酰胆碱受体抗 体检测结果阳性。调整抗生素，加用丙球 20g、甲强龙 80mg qd、溴吡斯地明 600mg tid 口服。
3、知识点学习
详情见课程
4、主任点评
从病史及治疗过程分析，患者近 1 年双侧眼睑下垂、四肢无力、咳嗽无力， 晨轻暮重，而 1 个月前行右股骨粗隆骨折手术、麻醉，可能加重了重症肌无力的 病情。对于低氧血症患者评估，应该首先考虑是否存在气道异常、评估气道功能。
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