栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：生死时速——心梗伴心源性休克一例

讲者： 刘晓 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：王凯、曹宝平、朱继红教授等

上线时间：7月13日（周三）

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知识点总结

1、病例特点

患者男，59 岁，主因“胸痛 1 小时”入院。

现病史：患者在手扶混凝土振动器工作中（09：25）突发胸痛、胸闷，伴 心悸、头昏、大汗淋漓，伴便意，无抽搐、意识障碍，无恶心呕吐，无二便失禁。 120 到达现场测量血压 70/45mmHg，完善心电图（10：00）于 10：10 到达我院 急诊科就诊。

既往史、个人史及家族史：冠心病”病史，未做系统治疗。吸烟 1 包/日。 母亲患有冠心病。

入院查体：T36.9℃，P62 次/分，R22 次/分，BP66/43mmHg，SO2 98%， 神志清，精神萎靡，痛苦貌，大汗淋漓，双肺呼吸音清粗糙，可闻及散在湿性啰 音。心率 62 次/分，律齐，未闻及杂音。双下肢不肿。

2、初步诊断及治疗

初步诊断：急性心肌梗死、心源性休克 STEMI（Killip Ⅳ级）

治疗：治疗上予“多巴胺、去甲肾上腺素、右旋糖酐 40”升压、补液等治疗。 予阿司匹林 300mg＋替格瑞洛 180mg＋阿托伐他汀 40mg 口服。请心内科会诊考 虑诊断：STEMI、心源性休克，治疗：因我院（青岛院区）未开展主动脉球囊反 博，暂不予急诊 PCI，重组人 TNK 组织型纤溶酶原激活剂 16mg 静脉推注溶栓治疗。溶栓后患者出现室速、室颤，予利多卡因、胺碘酮、电除颤等治疗后好转。

冠脉造影结果：冠脉左优势型。LM:未见明显狭窄，TIMI3 级。LAD:近段闭 塞，TIMI0 级；LCX:近端狭窄 80%，可见血栓；OM：远端狭窄 80%，TIMI3 级; 右冠状动脉偏小，TIMI3 级。处理：考虑前降支为慢性闭塞性病变，此次罪犯血 管考虑回旋支近端斑块破裂 目前经急诊溶栓后回旋支恢复3级血流,暂不予支架 植入，患者生命体征平稳，转 ICU 继续治疗，择期行 PCI 治疗。

转归：患者转 ICU 继续治疗，病情平稳后转院行冠脉搭桥术。

3、知识点学习

详情见课程

4、主任点评

从病理生理过程来讲，心肌梗死的发生经历缺血期、损伤期、坏死期及修复 期，心电图表现与就诊时间早晚有关。如果患者就诊时间足够早，可以看到缺血 期的表现。该患者发病至到医院时间短，因此未在就诊时看到 ST 段抬高的表现。 治疗首选急诊 PCI，但因为条件有限，可以考虑静脉溶栓。加速性室性心律是经 典的再灌注心律失常抗休克，冠脉造影提示 TIMI 3 级可以作为溶栓成功的标志。该患者溶栓后出现室速、室颤不是再灌注心律失常，多巴胺的使用可能是引起恶 性心律失常的原因。补液不应首选胶体。