栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：昨夜雨疏风骤 妙手海棠依旧

讲者： 金月波 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：迟骋、朱继红教授等

上线时间：6月22日（周三）

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知识点总结

1、病例特点

患者 59 岁女性，主因“咳嗽 6 天，发热、腰痛、无尿 2 天”来诊。

现病史：6 天前患者无明显诱因出现咳嗽，咳白痰，无发热，自行服用沐舒 坦化痰治疗好转。2 天前患者无明显诱因出现寒战、乏力，伴恶心，两侧腰 痛，呈轻微绞痛，排便后好转，大便呈稀便，颜色正常，测血压 85/55mmHg， 心率 95 次/分，尿量明显减少＜100ml/天，尿色加深，无尿频尿急尿痛，就 诊于当地医院，测体温37.8℃，复测血压120/80mmHg，化验WBC 4.94×109/L， Hb142g/L，PLT 201×109/L，AST 60U/L，LDH 422U/L，Cr108umol/L。建议 上级医院就诊，遂就诊于我院发热门诊，查 WBC 21.13×109/L，尿蛋白+++， 尿潜血+++，ALT 41U/L，AST 288U/L，LDH 1440U/L，α-GGT 784U/L，尿 素 12.10mmol/L，肌酐 254umol/L，总胆红素 27.5umol/L，D-D>60000ng/mL， CRP 55mg/L, CT 未见感染灶，左附件囊状影，考虑“急性肾功能不全，肝损 伤，细菌感染”，给予甘草酸苷保肝及拜复乐抗感染治疗，后体温正常。为 进一步就诊收入急诊。病程中，患者无皮疹、关节痛、口腔溃疡、口干眼干 等表现。自发病以来，患者精神可，食欲下降，小便如上述，大便稍稀，1 次/天。

既往史、个人史、婚育史、家族史：高血压病史 8 年，口服氯沙坦钾控制可。 哮喘病史 5 年，应用布地奈德及孟鲁斯特治疗。止疼药及阿莫西林过敏。无 特殊接触史。已绝经，育有 1 子，姐姐患有膜性肾病。

入院查体：T：36.7℃，P：82 次/分，R：20 次/分，Bp：100/56mmHg，血 氧 97%。神清，双侧瞳孔对光灵敏；双肺呼吸音粗，无明显啰音；心律齐， 心脏各瓣膜区听诊未闻及心脏杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常， 左肾区叩击痛；双下肢可凹性水肿；Babinski 征阴性。

2、初步诊断、治疗及转归

初步诊断：AKI 待查 附件占位待查

初步治疗：怡万之→美平+拜复乐抗感染，呋塞米利尿，美能、多稀，碱化

进一步检查：（1）血常规：PLT：67×109/L，Hb114g/L，WBC 10.59×109/L，生化：LDH 708U/L，α-GGT458U/L，白蛋白 34.9g/L，尿素 18.20mmol/L， 肌酐 705umol/L，尿酸 440umol/L；凝血：APTT 24.2s，D-D 52078ng/ml， FDP 287ug/ml；便潜血两次阳性；外周血涂片未见破碎红细胞；PCT 84.6ng/ml。 尿检：尿液常规分析：比重：1.005，蛋白：阴性，潜血：++；24h 小时尿蛋 白阴性。尿红细胞形态、尿沉渣白细胞分类阴性；肾小管三项：β2 微球蛋 白：1534.10ug/L，尿视黄醇结合蛋白：0.88mg/L；血浆游离血红蛋白：83mg/L； 多次复查便潜血阴性；（2）代谢/免疫/肿瘤/其他：贫血检测 铁：4.52umol/L， 总铁结合力：44.83umol/L。甲状旁腺激素(PTH) 106.50pg/ml；甲功 7 项 游 离三碘甲状腺原氨酸：3.02pmol/L，三碘甲状腺原氨酸：56.92ng/dl，甲状腺 球蛋白抗体：97.2IU/ml。IgG/A/M、RF 阴性，补体 C4 0.5g/L，血清蛋白电 泳：α1 球蛋白：6.6%。自身抗体谱：ANA 1:80，抗 ENA、ANCA-，AMA-M2； 58.77RU/ml，aCL,β2-GPI，LA 均正常，抗 GBM 抗体、Coombs 试验、抗磷 脂酶 A2 受体抗体均阴性。血/尿 M 蛋白均阴性。肿标：NSE 19.2ng/ml，人 附睾蛋白 4 >1500pmol/L，H 因子及 H 抗体阴性；ADAMTS13 阴性。（3） 影像学：超声心动图：升主动脉增宽左房扩大左室舒张功能减退。泌尿系超 声“双肾结构未见异常”，肾动脉超声：双侧肾门动脉血流阻力指数增高，肾 静脉未见栓塞，双下肢静脉未见明显栓塞。妇科彩超：子宫萎缩 宫腔少量 积液 左卵巢强回声待查（畸胎瘤？） 左附件多囊状管道状包块（输卵管积 水？）妇科会诊：建议择期妇科手术。（4）肾穿病理：系膜增生性 IgA 肾 病伴血栓性微血管病肾损害。结合临床及电镜，符合血栓性微血管病（TMA） 肾损害伴局灶增生性 IgA 肾病（M1E1S0T1-C0）,及急性肾小管间质肾病。

确定诊断：1.急性肾损伤 1)血栓性微血管病 2)IgA 肾病（局灶增生性） 3) 肾小管间质病(急性) 2.高血压病（1 级，低危） 3.肾囊肿(双侧) 4.肝囊肿(多 发) 5.附件肿物(性质待查) 6.输卵管积水(？) 7.反流性食管炎

调整治疗：泼尼松 30mg qd，碱化、降压、补钙、PPI，美平、头孢他啶、世 福素抗感染

转归：体温正常，尿量恢复，血象、肾功能、凝血等指标恢复

3、知识点学习

详情见课程

4、主任点评

TMA、HUS 应注意排查病因，包括特殊环境及接触史等，及早送检 ADMATS13 及 H 因子检测有助于尽快了解病因，指导治疗。该患者肾损害进展迅速，所幸 经积极支持治疗迅速改善，注意必要时仍应考虑血浆置换等。