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壹生大学昨夜雨疏风骤 妙手海棠依旧
昨夜雨疏风骤 妙手海棠依旧
5887 观看 发布时间 2022-06-20

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栏目介绍


北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。

课程信息


讲题:昨夜雨疏风骤 妙手海棠依旧


讲者: 金月波 医生(北京大学人民医院)


讨论专家:迟骋、朱继红教授等


上线时间:6月22日(周三)


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知识点总结


1、病例特点


患者 59 岁女性,主因“咳嗽 6 天,发热、腰痛、无尿 2 天”来诊。

现病史:6 天前患者无明显诱因出现咳嗽,咳白痰,无发热,自行服用沐舒 坦化痰治疗好转。2 天前患者无明显诱因出现寒战、乏力,伴恶心,两侧腰 痛,呈轻微绞痛,排便后好转,大便呈稀便,颜色正常,测血压 85/55mmHg, 心率 95 次/分,尿量明显减少<100ml/天,尿色加深,无尿频尿急尿痛,就 诊于当地医院,测体温37.8℃,复测血压120/80mmHg,化验WBC 4.94×109/L, Hb142g/L,PLT 201×109/L,AST 60U/L,LDH 422U/L,Cr108umol/L。建议 上级医院就诊,遂就诊于我院发热门诊,查 WBC 21.13×109/L,尿蛋白+++, 尿潜血+++,ALT 41U/L,AST 288U/L,LDH 1440U/L,α-GGT 784U/L,尿 素 12.10mmol/L,肌酐 254umol/L,总胆红素 27.5umol/L,D-D>60000ng/mL, CRP 55mg/L, CT 未见感染灶,左附件囊状影,考虑“急性肾功能不全,肝损 伤,细菌感染”,给予甘草酸苷保肝及拜复乐抗感染治疗,后体温正常。为 进一步就诊收入急诊。病程中,患者无皮疹、关节痛、口腔溃疡、口干眼干 等表现。自发病以来,患者精神可,食欲下降,小便如上述,大便稍稀,1 次/天。

既往史、个人史、婚育史、家族史:高血压病史 8 年,口服氯沙坦钾控制可。 哮喘病史 5 年,应用布地奈德及孟鲁斯特治疗。止疼药及阿莫西林过敏。无 特殊接触史。已绝经,育有 1 子,姐姐患有膜性肾病。

入院查体:T:36.7℃,P:82 次/分,R:20 次/分,Bp:100/56mmHg,血 氧 97%。神清,双侧瞳孔对光灵敏;双肺呼吸音粗,无明显啰音;心律齐, 心脏各瓣膜区听诊未闻及心脏杂音;腹软,无压痛、反跳痛,肠鸣音正常, 左肾区叩击痛;双下肢可凹性水肿;Babinski 征阴性。

2、初步诊断、治疗及转归


初步诊断:AKI 待查 附件占位待查

初步治疗:怡万之→美平+拜复乐抗感染,呋塞米利尿,美能、多稀,碱化

进一步检查:(1)血常规:PLT:67×109/L,Hb114g/L,WBC 10.59×109/L,生化:LDH 708U/L,α-GGT458U/L,白蛋白 34.9g/L,尿素 18.20mmol/L, 肌酐 705umol/L,尿酸 440umol/L;凝血:APTT 24.2s,D-D 52078ng/ml, FDP 287ug/ml;便潜血两次阳性;外周血涂片未见破碎红细胞;PCT 84.6ng/ml。 尿检:尿液常规分析:比重:1.005,蛋白:阴性,潜血:++;24h 小时尿蛋 白阴性。尿红细胞形态、尿沉渣白细胞分类阴性;肾小管三项:β2 微球蛋 白:1534.10ug/L,尿视黄醇结合蛋白:0.88mg/L;血浆游离血红蛋白:83mg/L; 多次复查便潜血阴性;(2)代谢/免疫/肿瘤/其他:贫血检测 铁:4.52umol/L, 总铁结合力:44.83umol/L。甲状旁腺激素(PTH) 106.50pg/ml;甲功 7 项 游 离三碘甲状腺原氨酸:3.02pmol/L,三碘甲状腺原氨酸:56.92ng/dl,甲状腺 球蛋白抗体:97.2IU/ml。IgG/A/M、RF 阴性,补体 C4 0.5g/L,血清蛋白电 泳:α1 球蛋白:6.6%。自身抗体谱:ANA 1:80,抗 ENA、ANCA-,AMA-M2; 58.77RU/ml,aCL,β2-GPI,LA 均正常,抗 GBM 抗体、Coombs 试验、抗磷 脂酶 A2 受体抗体均阴性。血/尿 M 蛋白均阴性。肿标:NSE 19.2ng/ml,人 附睾蛋白 4 >1500pmol/L,H 因子及 H 抗体阴性;ADAMTS13 阴性。(3) 影像学:超声心动图:升主动脉增宽左房扩大左室舒张功能减退。泌尿系超 声“双肾结构未见异常”,肾动脉超声:双侧肾门动脉血流阻力指数增高,肾 静脉未见栓塞,双下肢静脉未见明显栓塞。妇科彩超:子宫萎缩 宫腔少量 积液 左卵巢强回声待查(畸胎瘤?) 左附件多囊状管道状包块(输卵管积 水?)妇科会诊:建议择期妇科手术。(4)肾穿病理:系膜增生性 IgA 肾 病伴血栓性微血管病肾损害。结合临床及电镜,符合血栓性微血管病(TMA) 肾损害伴局灶增生性 IgA 肾病(M1E1S0T1-C0),及急性肾小管间质肾病。

确定诊断:1.急性肾损伤 1)血栓性微血管病 2)IgA 肾病(局灶增生性) 3) 肾小管间质病(急性) 2.高血压病(1 级,低危) 3.肾囊肿(双侧) 4.肝囊肿(多 发) 5.附件肿物(性质待查) 6.输卵管积水(?) 7.反流性食管炎

调整治疗:泼尼松 30mg qd,碱化、降压、补钙、PPI,美平、头孢他啶、世 福素抗感染

转归:体温正常,尿量恢复,血象、肾功能、凝血等指标恢复

3、知识点学习

详情见课程

4、主任点评

TMA、HUS 应注意排查病因,包括特殊环境及接触史等,及早送检 ADMATS13 及 H 因子检测有助于尽快了解病因,指导治疗。该患者肾损害进展迅速,所幸 经积极支持治疗迅速改善,注意必要时仍应考虑血浆置换等。

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