栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：再看脓毒症——2021版国际脓毒症和脓毒性休克管理指南学习

讲者：王武超 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：朱继红教授等

上线时间：6月15日（周三）

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知识点总结

1、病例特点

患者女，56 岁，主因“腹痛 2 天，发热伴意识障碍 1 天”入院。

现病史：患者入院 2 天前无诱因腹痛，伴恶心及多次呕吐、腹泻，具体 不详，伴头痛，自行服用止痛药，未见好转。1 天前就诊于外院，血常规示 WBC  23.45*10^9/L，NEU% 90.3%，期间出现发热及低血压，Tmax 39.2℃，监测血压 60-80/30-40mmHg，转来我院，完善检查后予泰能抗感染、升压、血浆输注、保 肝、补液等对症治疗。后患者逐渐出现胸闷、憋气、躁动、神志不清、血压下降， 行气管插管辅助通气。入院当日血常规：WBC 13.3*10^9/L，NEU% 88.7%，PLT  95*109/L；感染：CRP 157.7mg/L，PCT ＞100ng/ml；DIC：PT 19.4s, INR 1.71, FDP  431.8ug/ml，D-dimer＞60000ng/ml；生化：ALT 195U/L, AST 33U/L, Scr 358umol/L,  BUN 14mmol/L;心肌酶：hsTnI 525.7pg/ml，BNP 653pg/ml;血气分析：Ph 7.152,  PaO2 75mmHg, PaCO2 31mmHg, Lac 6.5mmol/L,BE -16.5mmol/L。胸腹部盆腔 CT： 双肺间质病变伴渗出可能，心脏增大，心衰肺水肿不除外。心包少量积液，双侧 胸腔少量积液。脂肪肝。双肾周多发渗出，右肾囊肿。 肠系膜上动脉压迫综合 征可能。子宫肌瘤可能。左侧前庭大腺囊肿可能大。盆腔极少量积液。头颅 CT： 双侧半卵圆中心、基底节区多发腔隙灶。收入 EICU 进一步治疗。

既往史：高血压、甲亢病史，具体用药情况不详。1 月余前有生殖腺脓肿 及切开引流治疗史，后多次复发。头孢类药物过敏史。

入院查体：T 39℃，HR 97 次/分，BP 80/50mmHg，R 34 次/分。昏迷状 态，气管插管辅助通气，急性病容。双侧瞳孔等大等圆，直径约 1.5mm，对光反 射迟钝。左肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心脏查体无特殊。腹软，肠鸣音 4 次/ 分。

2、初步诊断、治疗及转归

初步诊断：感染中毒性休克 腹腔感染 肺部感染；多器官功能障碍综合征 弥 散性血管内凝血 急性呼吸窘迫综合征 急性肾功能衰竭 急性心肌损伤 急性肝 损伤；高血压病

治疗：有创动脉血压监测，液体复苏联用间羟胺+去甲肾上腺素+垂体后叶素 维持血压；艾司洛尔控制心率，盐酸消旋山莨菪碱改善微循环；气管插管接呼吸 机持续辅助通气，镇静镇痛；泰能抗感染？ 物理降温；输血浆纠正凝血功能， 纠正酸碱及离子平衡，对症保肝、抑酸等；床旁血滤清除炎症因子、维持出入量 平衡。

转归：患者持续高热、血管活性药物不能维持生命体征稳定；感染指标持续 升高，HB、PLT 进行性下降，肝、肾功能持续恶化，凝血障碍不能纠正，心肌 损伤逐渐加重，于 5-27 死亡。

3、知识点学习

详情见课程 

4、主任点评

该患者至我院就诊前未能及时治疗，转至我院时已病情危重，错过最佳治疗 时机。由于患者休克时间长、DIC 重，造成微循环障碍，微循环障碍加重器官衰 竭。早期充分容量复苏、积极使用血管活性药物（去甲肾上腺素、间羟胺、6542、 血管加压素等），为后续治疗争取时间。