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壹生大学再看脓毒症——2021版国际脓毒症和脓毒性休克管理指南学习
再看脓毒症——2021版国际脓毒症和脓毒性休克管理指南学习
23183 观看 发布时间 2022-06-13

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栏目介绍


北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。


课程信息


讲题:再看脓毒症——2021版国际脓毒症和脓毒性休克管理指南学习


讲者:王武超 医生(北京大学人民医院)


讨论专家:朱继红教授等


上线时间:6月15日(周三)


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知识点总结


1、病例特点


患者女,56 岁,主因“腹痛 2 天,发热伴意识障碍 1 天”入院。


现病史:患者入院 2 天前无诱因腹痛,伴恶心及多次呕吐、腹泻,具体 不详,伴头痛,自行服用止痛药,未见好转。1 天前就诊于外院,血常规示 WBC  23.45*10^9/L,NEU% 90.3%,期间出现发热及低血压,Tmax 39.2℃,监测血压 60-80/30-40mmHg,转来我院,完善检查后予泰能抗感染、升压、血浆输注、保 肝、补液等对症治疗。后患者逐渐出现胸闷、憋气、躁动、神志不清、血压下降, 行气管插管辅助通气。入院当日血常规:WBC 13.3*10^9/L,NEU% 88.7%,PLT  95*109/L;感染:CRP 157.7mg/L,PCT >100ng/ml;DIC:PT 19.4s, INR 1.71, FDP  431.8ug/ml,D-dimer>60000ng/ml;生化:ALT 195U/L, AST 33U/L, Scr 358umol/L,  BUN 14mmol/L;心肌酶:hsTnI 525.7pg/ml,BNP 653pg/ml;血气分析:Ph 7.152,  PaO2 75mmHg, PaCO2 31mmHg, Lac 6.5mmol/L,BE -16.5mmol/L。胸腹部盆腔 CT: 双肺间质病变伴渗出可能,心脏增大,心衰肺水肿不除外。心包少量积液,双侧 胸腔少量积液。脂肪肝。双肾周多发渗出,右肾囊肿。 肠系膜上动脉压迫综合 征可能。子宫肌瘤可能。左侧前庭大腺囊肿可能大。盆腔极少量积液。头颅 CT: 双侧半卵圆中心、基底节区多发腔隙灶。收入 EICU 进一步治疗。


既往史:高血压、甲亢病史,具体用药情况不详。1 月余前有生殖腺脓肿 及切开引流治疗史,后多次复发。头孢类药物过敏史。


入院查体:T 39℃,HR 97 次/分,BP 80/50mmHg,R 34 次/分。昏迷状 态,气管插管辅助通气,急性病容。双侧瞳孔等大等圆,直径约 1.5mm,对光反 射迟钝。左肺呼吸音粗,未及干湿啰音。心脏查体无特殊。腹软,肠鸣音 4 次/ 分。


2、初步诊断、治疗及转归


初步诊断:感染中毒性休克 腹腔感染 肺部感染;多器官功能障碍综合征 弥 散性血管内凝血 急性呼吸窘迫综合征 急性肾功能衰竭 急性心肌损伤 急性肝 损伤;高血压病


治疗:有创动脉血压监测,液体复苏联用间羟胺+去甲肾上腺素+垂体后叶素 维持血压;艾司洛尔控制心率,盐酸消旋山莨菪碱改善微循环;气管插管接呼吸 机持续辅助通气,镇静镇痛;泰能抗感染? 物理降温;输血浆纠正凝血功能, 纠正酸碱及离子平衡,对症保肝、抑酸等;床旁血滤清除炎症因子、维持出入量 平衡。


转归:患者持续高热、血管活性药物不能维持生命体征稳定;感染指标持续 升高,HB、PLT 进行性下降,肝、肾功能持续恶化,凝血障碍不能纠正,心肌 损伤逐渐加重,于 5-27 死亡。


3、知识点学习


详情见课程 


4、主任点评


该患者至我院就诊前未能及时治疗,转至我院时已病情危重,错过最佳治疗 时机。由于患者休克时间长、DIC 重,造成微循环障碍,微循环障碍加重器官衰 竭。早期充分容量复苏、积极使用血管活性药物(去甲肾上腺素、间羟胺、6542、 血管加压素等),为后续治疗争取时间。

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