栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：水肿、意识障碍原因待查

讲者：周阳 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：吕苏、黄岱坤、朱继红教授等

上线时间：6月10日（周五）

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知识点总结

1、病例特点

患者65岁女性，主因“水肿2个月，意识障碍2周” 收入院

现病史：患者2个月前无诱因出现肢体水肿，伴恶心、食欲及精神状态欠佳，后出现腹胀，当地医院诊断“糖尿病肾病、大量腹水”，治疗（具体不详）后好转，上述症状间断加重。2周前无诱因出现意识障碍，表现为嗜睡、难唤醒，每天清醒时间约2-3小时。2天前发热，Tmax39℃，伴寒战、意识不清，无鼻塞、流涕，无咳嗽、无咳痰，无腹痛、腹泻、呕吐等，救护车测血压180/120mmHg，心率105次/分，至我院急诊查动脉血气pH7.2，Lac2.2mmol/L，Glu＞27.8，尿酮体+，考虑糖尿病酮症酸中毒，予抗感染、降糖、补液等治疗。近期尿量600-700ml/L，大便尚正常，体重未测。

既往史：糖尿病12年（当地医院考虑成人隐匿性自身免疫性糖尿病），门冬胰岛素皮下注射， 每天3次，每次8单位，血糖监测及控制欠佳，餐后约7-17mmol/L，空腹11- 12mmol/L。高血压1年余，最高血压180/100mmHg，口服硝苯地平缓释片2片qd，血压控制于 130/80mmHg。30余年前曾行子宫肌瘤手术。否认药物过敏史。

入院查体：体温：36.5℃ 脉搏：90次/分 呼吸：12次/分 血压：107/59mmHg 浅昏迷，对声音有反应，不能睁眼，不能听从指令。球结膜水肿，双侧瞳孔等大，对光反射存在灵敏，压眶反射可及。双肺呼吸音粗，可及右下肺湿啰音。心律齐，心音低钝，未及瓣膜区杂音。腹膨隆，蛙腹，移动性浊音可疑阳性，未及腹部包块，未及肝脾。双下肢水肿。左侧巴氏征阳性，右侧未引出。

辅助检查：2022-3-6外院超声：室间隔厚度12mm，与左室后壁反向运动，射血分数60%，主动脉瓣口少量反流， 收缩期二、三尖瓣口少-中量反流；肝脏形态大小正常，门脉内径正常；双肾体积增大，左肾123×48mm，右肾127×60mm，双肾实质回声增高，CDFI示双肾灌注血流信号丰富；腹腔积液（大量）；2022-4-1外院超声：腹腔积液（中量），最大液体深度6mm；2022-4-1外院胸腹部CT平扫：双肺内多发高密度，考虑炎症可能，双侧胸腔积液较前增多，腹水较前增多，皮下软组织水肿；2022-4-2上腹部CT增强扫描：肝内多发略低密度灶，考虑血管瘤可能；腹水；皮下软组织水肿；双侧胸腔积液；2022-4-27外院超声：右侧胸腔积液，最大液深50mm；腹腔积液，较大液深47mm；双侧髂窝积液，左 侧较大液深73mm，右侧47mm。2022-3外院化验白蛋白32.9g/L（外院曾至28.4g/L），GLU 3.5mmol/L，肌酐 93.9umol/L；餐后2h血糖 17.78mmol/L；糖化血红蛋白 11.0%；血清C肽空腹 0.02ng/ml，餐后120min 0.02g/ml；24小时尿量 2.5L，24小时尿蛋白 4.2g/24h；醛固酮 100.09pg/ml，肾素 7.68pg/ml，促肾上腺皮质激素 116.41pg/ml，皮质醇 23.669ug/dl，醛固酮肾素比 13.03；抗着丝点抗体、抗素蛋白抗体、抗核小体抗体、抗中性粒细胞抗体等均阴性；

来我院后检验检查：

2022-05-18血常规：WBC 15.89×109/L，NE# 14.82×109/L，Hb97g/L，PLT 358×109/L，DIC全项：PT 9.5s，APTT 24.3s，Fib 208mg/dL，FDP 5.6→2.9ug/ml，D-二聚体 589→332ng/mL，CRP 1.7mg/L，BNP 589pg/ml，肌红蛋白 94.3ng/ml，高敏肌钙蛋白I 66.1pg/ml，肌酸激酶-MB亚型 2.1ng/ml，生化：LDH 316U/L，TP 62.8g/L，Alb 41.2g/L，尿素 27.8mmol/L，肌酐 190umol/L，尿酸 669umol/L，Glu 35.24mmol/L，甘油三酯 2.19mmol/L，钙 3.3mmol/L，ALT、AST、总胆红素 、直接胆红素无异常；淀粉酶(血) 467U/L。动脉血气：PH 7.240，pO2 105.0mmHg，pCO2 35.0 mmHg，氧饱和度97.0%，Glu 27.80mmol/L，乳酸 2.2 mmol/L，实际碳酸氢盐 15.0 mmol/L，剩余碱 -11.4mmol/L；

2022-05-21血常规：WBC 12.05×109/L，NE# 9.70×109/L，Hb 90g/L，PLT 273×109/L；生化：LDH 261U/L，TP 54.7g/L，Alb 34.7g/L，尿素 31.10mmol/L，肌酐 221umol/L，尿酸 779umol/L，Glu 9.51mmol/L，钙 2.74mmol/L，钾 4.91mmol/L，钠 146.8mmol/L，总二氧化碳 23.8mmol/L，ALT、AST、胆红素、血脂无异常，DIC全项：PT 9.5s，APTT 24.3s，Fib 208mg/dL，FDP 5.6ug/ml，D-二聚体 589ng/mL，心损：BNP 402pg/ml，肌红蛋白 154.7ng/ml，高敏肌钙蛋白302.8pg/ml,CKMB 0.9ng/ml，贫血相关：铁 9.27umol/L,总铁结合力 39.07umol/L；铁蛋白 262.2ng/ml，维生素B12 >2000.0pg/ml，抗人球广谱试验阴性。CRP：2.4mg/L，PCT：2.380ng/ml，ESR：7mm/h，病毒筛查8项、T-spot均阴性，淀粉酶(血) 111U/L。

免疫8：补体C3 0.86g/L，补体C4 0.50g/L，余免疫球蛋白、类风湿因子无异常；抗肾小球基底膜抗体、抗β2-糖蛋白I抗体、抗心磷脂抗体、抗双链DNA抗体、抗核抗体、抗ENA抗体、抗Jo-1抗体、线粒体抗体、抗内皮细胞抗体、抗磷脂酶A2受体抗体IgG等均阴性，血清蛋白电泳：α1球蛋白5.9%；免疫固定电泳（血/尿）均阴性，狼疮抗凝物：dRVVT筛查试验36.1s，确认试验30.5s，标准化比值0.97，蛋白C活性 141.0%，蛋白S活性 50.0%；血栓分子标志物：血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物 0.9ug/ml，血浆凝血酶调节蛋白抗原35.9TU/ml，抗Xa活性 0.07IU/ml，肿标未见异常。

床旁超声心动：二尖瓣轻度反流；三尖瓣轻度反流。 Ø 血管彩超：双肾静脉、下腔静脉未见明显异常；门静脉主干内径1.4mm； Ø 头颅MR平扫：双侧枕叶、左侧小脑半球及左侧半卵圆中心脑梗塞（急性-亚急性期）； 双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶；轻度脑白质病；双侧乳突炎；右侧额颞部及左 侧顶枕部皮下软组织肿胀。

会诊意见：内分泌会诊：目前诊断：LADA，糖尿病肾病，低T3综合征，余同贵科。建议：1、考虑患者水肿与糖尿病肾病、蛋白尿、低白蛋白血症相关，目前无其他内分泌原因导致水肿的明确证据。2、患者皮质醇、ACTH水平升高，但无典型皮质醇增多的临床表现，我院头颅MR未见鞍区占位，考虑与应激相关，必要时可考虑择期行过夜小剂量地塞米松抑制试验进一步除外。3、甲功方面考虑低T3综合征，继续胰岛素降糖，维持水电酸碱平衡，改善整体状态后复查甲功。肾内科会诊：1、复查尿红细胞形态及24小时尿蛋白定量，完善尿微量白蛋白/肌酐，密切监测尿常规及肾功能变化。 2、患者急性肾损伤，计算BUN/Cr>30，需注意肾前性因素，同时注意肾性AKI可能。监测出入量及血压，警惕低血容量，保证肾脏灌注。积极控制感染，监测炎症指标变化。3、量出为入，根据生命体征及出入量酌情予利尿剂，监测肾功能、电解质及生命体征变化。4、予开同4粒tid改善营养，予碳酸氢钠纠酸，无禁忌予非布司他降尿酸，监测病情变化调整用量。5、优质低蛋白饮食，记尿量、测体重，控制血压、血糖， 避免出血、感染、肾毒性药物应用。药物治疗需根据肾功能调整剂量。

2、诊断

诊断：1、水肿原因待查 2、意识障碍原因待查 3、 成人隐匿性自身免疫性糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病肾病 肾功能不全 低蛋白血症 蛋白尿 4、急性脑梗死 5、肺部感染6、高钙血症 7、贫血 8、高血压（3级，极高危） 9、低T3综合征 10、子宫肌瘤术后

3、诊断思路及知识点学习

详情见课程

4、主任点评

目前患者肾病综合征诊断成立。LADA作为一种特殊类型的糖尿病，介于1型糖尿病与2型糖尿病之间，应加强对该疾病的认知避免与2型糖尿病混淆。