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壹生大学水肿、意识障碍原因待查
水肿、意识障碍原因待查
34781 观看 发布时间 2022-06-06

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栏目介绍


北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。


课程信息


讲题:水肿、意识障碍原因待查


讲者:周阳 医生(北京大学人民医院)


讨论专家:吕苏、黄岱坤、朱继红教授等


上线时间:6月10日(周五)


温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过。


知识点总结


1、病例特点


患者65岁女性,主因“水肿2个月,意识障碍2周” 收入院


现病史:患者2个月前无诱因出现肢体水肿,伴恶心、食欲及精神状态欠佳,后出现腹胀,当地医院诊断“糖尿病肾病、大量腹水”,治疗(具体不详)后好转,上述症状间断加重。2周前无诱因出现意识障碍,表现为嗜睡、难唤醒,每天清醒时间约2-3小时。2天前发热,Tmax39℃,伴寒战、意识不清,无鼻塞、流涕,无咳嗽、无咳痰,无腹痛、腹泻、呕吐等,救护车测血压180/120mmHg,心率105次/分,至我院急诊查动脉血气pH7.2,Lac2.2mmol/L,Glu>27.8,尿酮体+,考虑糖尿病酮症酸中毒,予抗感染、降糖、补液等治疗。近期尿量600-700ml/L,大便尚正常,体重未测。


既往史:糖尿病12年(当地医院考虑成人隐匿性自身免疫性糖尿病),门冬胰岛素皮下注射, 每天3次,每次8单位,血糖监测及控制欠佳,餐后约7-17mmol/L,空腹11- 12mmol/L。高血压1年余,最高血压180/100mmHg,口服硝苯地平缓释片2片qd,血压控制于 130/80mmHg。30余年前曾行子宫肌瘤手术。否认药物过敏史。


入院查体:体温:36.5℃ 脉搏:90次/分 呼吸:12次/分 血压:107/59mmHg 浅昏迷,对声音有反应,不能睁眼,不能听从指令。球结膜水肿,双侧瞳孔等大,对光反射存在灵敏,压眶反射可及。双肺呼吸音粗,可及右下肺湿啰音。心律齐,心音低钝,未及瓣膜区杂音。腹膨隆,蛙腹,移动性浊音可疑阳性,未及腹部包块,未及肝脾。双下肢水肿。左侧巴氏征阳性,右侧未引出。


辅助检查:2022-3-6外院超声:室间隔厚度12mm,与左室后壁反向运动,射血分数60%,主动脉瓣口少量反流, 收缩期二、三尖瓣口少-中量反流;肝脏形态大小正常,门脉内径正常;双肾体积增大,左肾123×48mm,右肾127×60mm,双肾实质回声增高,CDFI示双肾灌注血流信号丰富;腹腔积液(大量);2022-4-1外院超声:腹腔积液(中量),最大液体深度6mm;2022-4-1外院胸腹部CT平扫:双肺内多发高密度,考虑炎症可能,双侧胸腔积液较前增多,腹水较前增多,皮下软组织水肿;2022-4-2上腹部CT增强扫描:肝内多发略低密度灶,考虑血管瘤可能;腹水;皮下软组织水肿;双侧胸腔积液;2022-4-27外院超声:右侧胸腔积液,最大液深50mm;腹腔积液,较大液深47mm;双侧髂窝积液,左 侧较大液深73mm,右侧47mm。2022-3外院化验白蛋白32.9g/L(外院曾至28.4g/L),GLU 3.5mmol/L,肌酐 93.9umol/L;餐后2h血糖 17.78mmol/L;糖化血红蛋白 11.0%;血清C肽空腹 0.02ng/ml,餐后120min 0.02g/ml;24小时尿量 2.5L,24小时尿蛋白 4.2g/24h;醛固酮 100.09pg/ml,肾素 7.68pg/ml,促肾上腺皮质激素 116.41pg/ml,皮质醇 23.669ug/dl,醛固酮肾素比 13.03;抗着丝点抗体、抗素蛋白抗体、抗核小体抗体、抗中性粒细胞抗体等均阴性;


来我院后检验检查:

2022-05-18血常规:WBC 15.89×109/L,NE# 14.82×109/L,Hb97g/L,PLT 358×109/L,DIC全项:PT 9.5s,APTT 24.3s,Fib 208mg/dL,FDP 5.6→2.9ug/ml,D-二聚体 589→332ng/mL,CRP 1.7mg/L,BNP 589pg/ml,肌红蛋白 94.3ng/ml,高敏肌钙蛋白I 66.1pg/ml,肌酸激酶-MB亚型 2.1ng/ml,生化:LDH 316U/L,TP 62.8g/L,Alb 41.2g/L,尿素 27.8mmol/L,肌酐 190umol/L,尿酸 669umol/L,Glu 35.24mmol/L,甘油三酯 2.19mmol/L,钙 3.3mmol/L,ALT、AST、总胆红素 、直接胆红素无异常;淀粉酶(血) 467U/L。动脉血气:PH 7.240,pO2 105.0mmHg,pCO2 35.0 mmHg,氧饱和度97.0%,Glu 27.80mmol/L,乳酸 2.2 mmol/L,实际碳酸氢盐 15.0 mmol/L,剩余碱 -11.4mmol/L;

2022-05-21血常规:WBC 12.05×109/L,NE# 9.70×109/L,Hb 90g/L,PLT 273×109/L;生化:LDH 261U/L,TP 54.7g/L,Alb 34.7g/L,尿素 31.10mmol/L,肌酐 221umol/L,尿酸 779umol/L,Glu 9.51mmol/L,钙 2.74mmol/L,钾 4.91mmol/L,钠 146.8mmol/L,总二氧化碳 23.8mmol/L,ALT、AST、胆红素、血脂无异常,DIC全项:PT 9.5s,APTT 24.3s,Fib 208mg/dL,FDP 5.6ug/ml,D-二聚体 589ng/mL,心损:BNP 402pg/ml,肌红蛋白 154.7ng/ml,高敏肌钙蛋白302.8pg/ml,CKMB 0.9ng/ml,贫血相关:铁 9.27umol/L,总铁结合力 39.07umol/L;铁蛋白 262.2ng/ml,维生素B12 >2000.0pg/ml,抗人球广谱试验阴性。CRP:2.4mg/L,PCT:2.380ng/ml,ESR:7mm/h,病毒筛查8项、T-spot均阴性,淀粉酶(血) 111U/L。

免疫8:补体C3 0.86g/L,补体C4 0.50g/L,余免疫球蛋白、类风湿因子无异常;抗肾小球基底膜抗体、抗β2-糖蛋白I抗体、抗心磷脂抗体、抗双链DNA抗体、抗核抗体、抗ENA抗体、抗Jo-1抗体、线粒体抗体、抗内皮细胞抗体、抗磷脂酶A2受体抗体IgG等均阴性,血清蛋白电泳:α1球蛋白5.9%;免疫固定电泳(血/尿)均阴性,狼疮抗凝物:dRVVT筛查试验36.1s,确认试验30.5s,标准化比值0.97,蛋白C活性 141.0%,蛋白S活性 50.0%;血栓分子标志物:血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物 0.9ug/ml,血浆凝血酶调节蛋白抗原35.9TU/ml,抗Xa活性 0.07IU/ml,肿标未见异常。


床旁超声心动:二尖瓣轻度反流;三尖瓣轻度反流。 Ø 血管彩超:双肾静脉、下腔静脉未见明显异常;门静脉主干内径1.4mm; Ø 头颅MR平扫:双侧枕叶、左侧小脑半球及左侧半卵圆中心脑梗塞(急性-亚急性期); 双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶;轻度脑白质病;双侧乳突炎;右侧额颞部及左 侧顶枕部皮下软组织肿胀。


会诊意见:内分泌会诊:目前诊断:LADA,糖尿病肾病,低T3综合征,余同贵科。建议:1、考虑患者水肿与糖尿病肾病、蛋白尿、低白蛋白血症相关,目前无其他内分泌原因导致水肿的明确证据。2、患者皮质醇、ACTH水平升高,但无典型皮质醇增多的临床表现,我院头颅MR未见鞍区占位,考虑与应激相关,必要时可考虑择期行过夜小剂量地塞米松抑制试验进一步除外。3、甲功方面考虑低T3综合征,继续胰岛素降糖,维持水电酸碱平衡,改善整体状态后复查甲功。肾内科会诊:1、复查尿红细胞形态及24小时尿蛋白定量,完善尿微量白蛋白/肌酐,密切监测尿常规及肾功能变化。 2、患者急性肾损伤,计算BUN/Cr>30,需注意肾前性因素,同时注意肾性AKI可能。监测出入量及血压,警惕低血容量,保证肾脏灌注。积极控制感染,监测炎症指标变化。3、量出为入,根据生命体征及出入量酌情予利尿剂,监测肾功能、电解质及生命体征变化。4、予开同4粒tid改善营养,予碳酸氢钠纠酸,无禁忌予非布司他降尿酸,监测病情变化调整用量。5、优质低蛋白饮食,记尿量、测体重,控制血压、血糖, 避免出血、感染、肾毒性药物应用。药物治疗需根据肾功能调整剂量。


2、诊断


诊断:1、水肿原因待查 2、意识障碍原因待查 3、 成人隐匿性自身免疫性糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病肾病 肾功能不全 低蛋白血症 蛋白尿 4、急性脑梗死 5、肺部感染6、高钙血症 7、贫血 8、高血压(3级,极高危) 9、低T3综合征 10、子宫肌瘤术后


3、诊断思路及知识点学习


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4、主任点评


目前患者肾病综合征诊断成立。LADA作为一种特殊类型的糖尿病,介于1型糖尿病与2型糖尿病之间,应加强对该疾病的认知避免与2型糖尿病混淆。

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