栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：扑朔迷离的发热

讲者：孙思雨 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：黄岱坤、吴春波、朱继红教授等

上线时间：6月8日（周三）

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知识点总结

1、病例特点

患者65岁女性，主因“间断红疹1个月，发热24天”入院。

现病史：患者1月前 （4月28日）无诱因出现四肢及躯干散在红色皮疹，未突出皮面，融合成片，伴瘙痒，口服抗过敏药物治疗后减轻。24天前 （5月4日）出现发热，T max 39°C，就诊宣武医院，查新冠肺炎核酸阴性、 甲乙型流感病毒抗原阴性，血常规及胸部CT未见明显异常，先后给予头孢呋辛、莫西沙星口服抗感染，2天后体温正常，出现活动后乏力，伴出汗、咽干、纳差，就诊于回民医院急诊科，查血压80/50mmtg，考虑“低血容量休克”，收入急诊留观。住院期间间断出现高热、寒战，给予地塞米松10分钟后患者症状减轻，辅以布洛芬对症退热、低分子肝素抗凝，水飞蓟宾葡甲胶片保肝，葡萄糖酸钙、氯雷他定抗过敏治疗及补液、维持电解质平衡等治疗，皮疹较前缓解。1天前就诊我院发热门诊，查CRP16.7mg/L，WBC 6.29 ×10⁹/L，HGB 107g/L，PLT 224 ×10⁹/L，为求进一步诊治收入急诊重症监护治疗区。患者自发病以来，无明显口干、眼干，无肌肉关节疼痛、手指遇冷变白变紫，无畏光、脱发、口腔溃疡。食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：1个月前拔牙2颗、种植牙根4颗；高血压病史1年余，现口服西尼地平降压治疗；高脂血症1年余，现口服阿托伐他汀降脂治疗；患咽炎1年余未诊治。否认糖尿病、慢支、冠心病等病史。否认乙肝、结核接触史。否认药物过敏史，无手术史，无输血史。无吸烟、饮酒史。已绝经，孕1产1。家族史无特殊。

入科查体：体温：37°C，脉搏：82次/分，呼吸：22次/分，血压：131/80mmHg神志清楚，自主体位，双侧瞳孔等大等圆，眼睑水肿伴眶周红斑，颜面部、颈部、胸前、四肢散在红色皮疹，未凸出皮面，部分融合成片。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体无特殊。双侧下肢无可凹性水肿。生理反射正常，病理反射未引出。

会诊意见：皮肤科：压力性紫癜。建议：1、支持治疗；2.不能除外病史（4.29）中皮疹为系统性接触性皮炎，进而引起发热；3.目前压力性紫癜无需特殊处理。风湿免疫科、血液科、肾内科、输血科、感染科、肝病科联合会诊：考虑噬血细胞综合征可能性大，成人Still病、淋巴瘤不除外，合并继发肾损害及缺血缺氧性肝炎。

2、诊断、治疗及转归

诊断：继发性噬血细胞综合征 感染？肿瘤？自身免疫病？肝损害 低蛋白血症 高血压病（2级，中危）高脂血症 荨麻疹 咽炎

治疗及转归：先后予以稳可信+奥硝唑、左氧氟沙星、美平+他格适，患者仍间断高热，加用地塞米松后可暂时退热。5-30始加用甲强龙40mg bid静注。5-30 夜间患者病情加重，突发意识障碍，合并多脏器功能衰竭，予以气管插管呼吸机辅助通气、床旁CVVH、间羟胺升压、红细胞输注，VP16 150mg qd+地塞米松15mg qd+丙球30g qd治疗，美平+他格适+更昔洛韦联合抗感染。目前患者昏迷，一般生命体征平稳。

3、主任点评

目前患者继发性噬血细胞综合征诊断成立，治疗及时与否对噬血细胞综合征的预后影响非常大。新近出现的肾功能损害不能除外与大量使用非甾体抗炎药有关。目前患者不能除外颅内感染，视情况决定是否行腰椎穿刺。