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壹生大学扑朔迷离的发热
扑朔迷离的发热
24081 观看 发布时间 2022-06-06

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栏目介绍


北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。


课程信息


讲题:扑朔迷离的发热


讲者:孙思雨 医生(北京大学人民医院)


讨论专家:黄岱坤、吴春波、朱继红教授等


上线时间:6月8日(周三)


温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过。


知识点总结


1、病例特点


患者65岁女性,主因“间断红疹1个月,发热24天”入院。


现病史:患者1月前 (4月28日)无诱因出现四肢及躯干散在红色皮疹,未突出皮面,融合成片,伴瘙痒,口服抗过敏药物治疗后减轻。24天前 (5月4日)出现发热,T max 39°C,就诊宣武医院,查新冠肺炎核酸阴性、 甲乙型流感病毒抗原阴性,血常规及胸部CT未见明显异常,先后给予头孢呋辛、莫西沙星口服抗感染,2天后体温正常,出现活动后乏力,伴出汗、咽干、纳差,就诊于回民医院急诊科,查血压80/50mmtg,考虑“低血容量休克”,收入急诊留观。住院期间间断出现高热、寒战,给予地塞米松10分钟后患者症状减轻,辅以布洛芬对症退热、低分子肝素抗凝,水飞蓟宾葡甲胶片保肝,葡萄糖酸钙、氯雷他定抗过敏治疗及补液、维持电解质平衡等治疗,皮疹较前缓解。1天前就诊我院发热门诊,查CRP16.7mg/L,WBC 6.29 ×109/L,HGB 107g/L,PLT 224 ×109/L,为求进一步诊治收入急诊重症监护治疗区。患者自发病以来,无明显口干、眼干,无肌肉关节疼痛、手指遇冷变白变紫,无畏光、脱发、口腔溃疡。食欲、睡眠尚可,大小便正常,体重无明显改变。


既往史:1个月前拔牙2颗、种植牙根4颗;高血压病史1年余,现口服西尼地平降压治疗;高脂血症1年余,现口服阿托伐他汀降脂治疗;患咽炎1年余未诊治。否认糖尿病、慢支、冠心病等病史。否认乙肝、结核接触史。否认药物过敏史,无手术史,无输血史。无吸烟、饮酒史。已绝经,孕1产1。家族史无特殊。


入科查体:体温:37°C,脉搏:82次/分,呼吸:22次/分,血压:131/80mmHg神志清楚,自主体位,双侧瞳孔等大等圆,眼睑水肿伴眶周红斑,颜面部、颈部、胸前、四肢散在红色皮疹,未凸出皮面,部分融合成片。全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体无特殊。双侧下肢无可凹性水肿。生理反射正常,病理反射未引出。


会诊意见:皮肤科:压力性紫癜。建议:1、支持治疗;2.不能除外病史(4.29)中皮疹为系统性接触性皮炎,进而引起发热;3.目前压力性紫癜无需特殊处理。风湿免疫科、血液科、肾内科、输血科、感染科、肝病科联合会诊:考虑噬血细胞综合征可能性大,成人Still病、淋巴瘤不除外,合并继发肾损害及缺血缺氧性肝炎。


2、诊断、治疗及转归


诊断:继发性噬血细胞综合征 感染?肿瘤?自身免疫病?肝损害 低蛋白血症 高血压病(2级,中危)高脂血症 荨麻疹 咽炎


治疗及转归:先后予以稳可信+奥硝唑、左氧氟沙星、美平+他格适,患者仍间断高热,加用地塞米松后可暂时退热。5-30始加用甲强龙40mg bid静注。5-30 夜间患者病情加重,突发意识障碍,合并多脏器功能衰竭,予以气管插管呼吸机辅助通气、床旁CVVH、间羟胺升压、红细胞输注,VP16 150mg qd+地塞米松15mg qd+丙球30g qd治疗,美平+他格适+更昔洛韦联合抗感染。目前患者昏迷,一般生命体征平稳。


3、主任点评


目前患者继发性噬血细胞综合征诊断成立,治疗及时与否对噬血细胞综合征的预后影响非常大。新近出现的肾功能损害不能除外与大量使用非甾体抗炎药有关。目前患者不能除外颅内感染,视情况决定是否行腰椎穿刺。

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