栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：室颤

讲者：马梦莹 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：余剑波、朱继红教授等

上线时间：6月3日（周五）

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知识点学习

室颤：是一种快速、无序的致命性心律失常，心室肌快而微弱地规则/不规则活动。心电图显示快速(＞300次/分)、不规则、不定形的QRS-T波动，波幅、形态和间期各异。严重影响心室排血功能，心音和脉搏消失，血压测不出，心、脑、外周血液灌注停止，阿-斯综合征发生和猝死。

室颤的发生条件

原发基础：1）解剖基础：急性心肌梗塞/室壁瘤/心肌病/瓣膜病等。2）功能性基础：缺血、缺氧/炎症/电解质紊乱/药物过量（洋地黄/儿茶酚胺类）/电击/低温等

触发因素：室性早搏/多源性室性心动过速

临床表现：室颤时心排血量近0，数秒钟即可出现急骤循环中断和急性脑缺血的各种症状。脉搏无/心音及大动脉搏动无/血压无/意识无(昏厥/昏迷)/ 呼吸无或不规则/全身性抽搐及瞳孔散大，对光反射消失，心源性脑缺血综合征（阿-斯综合征）

心电图表现：1）正常的QRS波完全消失2）无P波3）通常超过300次/分

心室肌无统一的激动，QRS波的形态、电轴及振幅明显不同。当心室颤动是近期发作时，振幅常常较大，但是随着时间的推移，纤颤波将变得细小，可能类似于心搏停止。

鉴别

治疗

一、心肺复苏、除颤

诊治流程

心肺复苏流程

二、药物治疗

胺碘酮（Amiodarone）：III类抗心律失常药

1）阻断心肌组织中钙、钾和钠通道，导致心脏动作电位和不应期延长

2）抑制α-和β-肾上腺素能受体，减少心脏交感神经兴奋、负性变时作用和心肌需氧量

3）刺激一氧化氮和环氧合酶依赖性松弛内皮因子的释放而引起血管舒张。

可用于恶性心律失常及血流动力学稳定的室速，可以作为 ICD的辅助用药，减少电除颤次数。药物不良反应包括心动过缓 、房室传导阻滞 、增加除颤阈值等，此外对肺部、甲状腺和肝脏等器官也可能有损害 。

尼非卡兰(Nifekalant)：新型III类抗心律失常药（单纯钾通道Ikr阻断剂）

用于治疗室速/室颤，预防心脏猝死。对严重室性心律失常有很高的抑制效果，但对自律性增高型心律失常效果微弱。

对于伴随基础性心脏病的心功能低下的难治性室性心动过速病例，尼非卡兰可提高心输出量及心功能，但对心肌梗塞后的心功能未见明显影响。

硫酸镁：随机试验数据不支持常规使用硫酸镁来治疗心搏骤停。但对少量患者的观察数据表明，在药物诱发的长QT间期伴尖端扭转型室速所致室颤或pVT心搏骤停中，静脉应用硫酸镁是有益的。镁剂可预防室颤的复发，而不是终止发作；室颤发作常需要靠除颤来终止。

针对2015年AHA指南的2018年AHA重点更新指出，唯一应考虑使用硫酸镁的心律失常是尖端扭转型室性心动过速。

肾上腺素：复苏期间可以每3-5分钟给予1mg肾上腺素。AHA指南不推荐心脏骤停患者常规使用大剂量肾上腺素。关于给药时间，对于不可电击心律的心脏骤停，尽早给予肾上腺素是合理的。对于可以电击心律的心脏骤停，在最初数次除颤尝试失败后可给予肾上腺素。

三、植入心律转复除颤器（ICD）/射频消融

是目前预防心脏性猝死最为有效的治疗措施。ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，能在几秒内识别快速室性心律失常并自动放电除颤，可明显减少恶性室性心律失常的猝死发生率，挽救患者生命。能感知室速或室颤心律，按室性心动过速频率设定心动过速感知频率，当室性心动过速频率高于感知频率，脉冲发生器即被触发放电，对心脏释放电击能量，实施治疗功能。

SICD有起搏功能，但是不提供常规起搏功能，只提供除颤后30秒皮下起搏。

ICD不治疗的诊断和处理

1，心室感知不足

2，程控设置参数不当

3，脉冲发生器问题/除颤电极导线故障/药物影响

治疗评价

(1)原发性室颤：又称非循环衰竭性室颤。室颤前无低血压、心力衰竭或呼吸衰竭等，循环功能相对良好，室颤的发生与心梗等急性病变有关。而室颤引起的酸中毒，能与室颤构成恶性循环。此型预后相对较好，除颤成功率约为80％。

(2)继发性室颤：又称循环衰竭型室颤。室颤前常有明显低血压、心力衰竭及呼吸衰竭，常同时存在药物、电解质紊乱等综合因素，电除颤80％无效，预后恶劣。

(3)特发性室颤：室颤发生前、后均未发现器质性心脏病，室颤常突然发生，多数来不及复苏而猝死，部分自然终止而幸存。部分“Brugada综合征”属于这一情况，室颤幸存者常有复发倾向，属于单纯的心电疾病。

(4)无力型室颤：又称临终前室颤。垂危病人临终前心电图约50％可出现心室颤动，其特点为室颤波频率慢、振幅低、这种缓慢的细颤波又可称为全心停搏。无力型室颤属于濒死心电图的一种。

主任点评

室颤是急诊医生经常面临的危急重症，熟悉室颤的救治流程，除胺碘酮、肾上腺素等药物以外，还有尼非卡兰这类新型药物，在救治的同时要注意纠正导致室颤的原因提高救治的成功率。