栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：醉卧酒场君莫笑，呼吸窘迫几人回

讲者：卞文杰 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：宋小静、迟骋、朱继红教授等

上线时间：5月25日（周三）

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知识点学习

1、病例特点

患者 64 岁男性，主因“憋气 5 天，加重 1 天”来诊。

现病史：患者 20 天前无明显诱因出现流涕，未予重视。5 天前饮酒后呕吐， 半小时后出现憋气、呼吸困难伴干咳、牙龈肿痛，平卧位可入睡。1 天前呼吸困 难加重，平卧位憋气明显，就诊于我院急诊，测末梢血氧 70%，血压 88/57mmHg。 为进一步诊治收住我院。病程中无咳痰、胸痛、咯血、发热、腹痛腹泻、尿频尿 急，未诉尿量减少。

既往史、个人史、家族史：数年前右侧股骨骨折手术史。否认冠心病、糖尿 病、高血压等慢性病史。长期大量吸烟史，戒烟 2 年。

入科查体：T：37℃，P：104 次/分，R：29 次/分，Bp：90/40mmHg；患者 镇静状态，平车推入病房；急性病容，双侧瞳孔对光灵敏；左肺呼吸音增粗，右侧呼吸音较弱，双下肺散在湿啰音，左侧为著；心律齐，心脏各瓣膜区听诊未闻 及心脏杂音，无脉搏短绌；腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音 4 次/分；双下肢无 水肿；Babinski 征阴性。

辅助检查：血常规：WBC 7.32×10^9/L；NEUT% 81.3%；HBG 148g/L；PLT 167×10^9/L；血气：pH 7.463，PaO2 29.7mmHg，PaCO2 26.8mmHg，Lac2.6mmol/L， PaO2/FiO2 141；炎性指标：CRP 114.5mg/L；PCT 1.26ng/ml；生化：ALT 8U/L； AST 38U/L；TBIL 21.4umol/L；DBIL 7.9umol/L；ALB 40.5g/L；Glu 10.25mmol/L； Cre 161umol/L ； Urea 8.4mmol/L ； K 3.63mmol/L ； Na 140.1mmol/L ； Cl 103.2mmol/L；凝血：PT 13.5s；APTT 37.3s；FIB 688mg/dl；D-Dimer 1076ng/ml； 免疫：IgM 5.75g/L，IgG 9.18g/L，IgA 2.82g/L，C3 0.72g/L，C4<0.08g/L，肌炎 谱、自身抗体谱阴性；肿标：CYFRA21-1 14.9ng/ml，NSE 30.4ng/ml，PSA 14.8ng/ml， CEA、AFP、CA199、ProGRP、SCC 阴性；心损+BNP：BNP 248pg/ml，TnI 67.3pg/ml， MYO、CK-MB（－）；甲功: FT 11.16pmol/L，FT3 1.94pmol/L，T3 36.29ng/dl， TSH 0.107uIU/ml，T、TgAb、TPOAb 阴性；床旁胸片：双肺间质纤维化并感染 可能。右肺中上野肺气肿伴肺大泡。CTPA：肺动脉主干及肺叶大分支未见明确 栓塞征象。双肺弥漫间质病变，伴炎性渗出可能。纵隔及右肺门稍大淋巴结。双 肺肺气肿、肺大泡。

2、病情分析

患者以憋气为主要表现，病史及辅助检查等可明确诊断 ARDS，但仍需鉴 别心源性憋喘、肺栓塞等疾病。故完善了 BNP、心肌酶、胸部 X 线、床旁超声、 CTPA，考虑心衰可能性小，肺栓塞 CT 虽未见栓塞表现，但患者 D-D 升高显著， 不能完全除外。

分析 ARDS 病因，考虑误吸、感染因素均存在。 感染方面：患者重症肺炎诊断明确，遵循肺炎的诊治思路（见下图），对患者进 行病原学筛查以指导进一步治疗。患者血 NGS 回报肺炎克雷伯杆菌阳性，NDM1 基因阳性。

误吸方面：考虑饮酒后呕吐误吸胃酸导致的 Mendelson 综合征。 综合上述分析，患者是由于醉酒后误吸导致的急性肺损伤，后合并感染引起重症 肺炎可能性大。

3、治疗及转归

（１）抗感染治疗： 指南推荐的 CAP 经验性抗感染治疗及不同病原体的治疗如下：

结合指南推荐，患者初始予以泰能＋莫西沙星＋磺胺＋帕拉米韦抗感染，后根据 病原学结果将莫西沙星更换为替加环素，治疗有效后将泰能更换为头孢他啶。患 者生命体征平稳，炎症指标恢复至正常范围。

（2）ARDS 治疗

在积极治疗原发病的前提下，予以气管插管机械通气，模式为 PSV，初始 FiO2 为 90%，平台压 22cmH2O，PEEP10cmH2O，经治疗好转后 PEEP 降至 5cmH2O， FiO2 降至 40%，平台压降至 6cmH2O 时顺利脱机拔管。 目前指南对于 ARDS 的通气及药物治疗更新如下：

对于通气模式的选择，尚无推荐，临床医师可根据临床经验自行选择通气模式。

（3）其他治疗

患者 D-D 升高，且卧床，予以低分子肝素预防性抗凝：患者循环衰竭，入院后 予以间羟胺持续泵入升压，护胃、镇静镇痛、平喘化痰（盐酸氨溴索 4ml q12h、 爱全乐及沙丁胺醇 雾化）、肠内营养（瑞代乳剂 500ml qd、能全力混悬剂 500ml） 治疗。