栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：躁动的心——甲亢危象1例

讲者：张一帆 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：石茂静、郭维、郭杨、朱继红教授等

上线时间：5月20日（周五）

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知识点总结

1、病例特点

患者男，43 岁，主因“心悸、胸闷伴乏力 5 天” 入院。

现病史：5 天前出现心悸、胸闷伴气短、乏力，平时夜间睡眠高枕卧位， 无发热、大汗、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰，无意识丧失，否认夜间阵发性呼吸困 难和胸痛。外院应用降心率治疗后效果不佳。现为进一步诊治入我院。查血常规 大致正常，甲功ᨀ示 FT4 79.82 pmol/L、FT3 28.68 pmol/L 升高，TSH0.002 降低， TGAB、TPOAB 阳性。心电图示心房颤动。入院前 1 天大便 4 次/天，现患者为 进一步诊治入院。患者自发病以来，小便正常，体重无著变。

既往史：患者 3 年前出现心慌、乏力、手抖，检查发现甲状腺功能亢进， 口服甲巯咪唑 2.5mg qd 治疗，自觉手抖时开始服用，症状好转自行停药。自诉 也曾因甲状腺功能偏低（具体不详）而减量或停药。用药期间曾出现白细胞下降， 心率一直波动在 160bpm 左右。5 个月余前维持每日 1/4 片*1 个月，自觉症状好 转自行停药，未规律复查。否认甲亢家族史。否认周期性麻痹病史，否认本次入 院前有房颤史。慢性乙肝病史 40 余年（母婴传播），否认高血压、糖尿病、冠心 病病史，平时从事重体力劳动。家族史、社会史、婚育史。无特殊。

查体：体温：37℃，心率：221 次/分，脉搏：189 次/分，呼吸：23 次/分 血压：143/102mmHg。神志清楚，精神紧张，烦躁，消瘦，甲状腺 II 度肿大，无 压痛，有甲状腺血管杂音，未触及甲状腺震颤。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰 音，心律绝对不齐，脉搏短绌，心界扩大（双房扩大），心尖部可闻及收缩期杂 音。腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹软无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音活跃， 双下肢轻度可凹性水肿。

入院检查：感染相关：HBsAb（+）,HBcAg（+），HbcAg （+），感染三 项（-）；血常规：WBC 5.65×109/L，中性粒细胞百分比 73.1 %，HB 129g/L，PLT  192×109/L, CRP 2.1mg/L，PCT 0.072ng/ml；ESR 2mm/h；生化：肝功能ALT 26U/L， AST 20U/L，GGT 52 U/L， ALP 252 U/L ，LDH 125 U/L ，ALB 34 g/L， Tbil  33.3umol/L， Dbil 21. 376 umol/L。心肌酶 ：TNI 6.2 ng/ml，CK-MB 1 ng/ml， CK 15.9 ng/mlL， BNP 340 ng/L。凝血功能：凝血酶原时间：15.8s，凝血酶原活 动度 61%，凝血酶原国际标准化比率：1.39，纤维蛋白原 272mg/dl,活化部分凝血活酶时间 36.9s，D-dimer 233ng/ml。内分泌相关：TSH 0.002 uIU/ml，TT3  426.83nmol/L，FT3 28.68pmol/L，TT4 26.6 nmol/L，FT4 79.82pmol/L，甲状腺球 蛋白抗体＞500 IU/ml，TPOAb ＞1300 IU/ml，促甲状腺激素受体抗体 26.13 IU/L。 糖化血红蛋白：5.3%。免疫相关：抗体过筛：抗胃壁细胞抗体 1:40、抗内皮细胞 抗体 1：10；Ro-52 阳性（+）；抗核抗体（-）、抗线粒体抗体（-）、抗平滑肌抗 体（-）。2022-4-25 胸部 X 线 双肺纹理增重，双侧胸腔积液。 2022-4-24 胸部 CT ᨀ示心脏稍大，肺动脉高压，心包少许积液，双侧胸腔及右侧叶间裂积液伴 双肺膨胀不全，双肺上叶少许小叶间隔增厚，轻度间质性肺水肿可能，胸壁皮下 轻度水肿。双肺多发实性小结节，考虑良性可能。 纵隔多发稍大淋巴结。腹腔 少许积液。甲状腺双叶体积增大。2022-4-26 心脏彩超 双房扩大、二尖瓣轻中度 反流、主动脉瓣轻度反流、三尖瓣轻度反流、肺动脉收缩压轻度增高。2022-4-26  下肢静脉彩超 左侧下肢静脉未见明显栓塞表现左侧下肢动脉硬化。

2、诊断及治疗

诊断：原发性甲状腺机能亢进症 Graves 病 甲状腺危象；甲状腺功能亢 进性心脏病 心房扩大（双侧） 心房颤动 心功能 II 级（NYHA 分级）；胸腔积 液（双侧）；慢性乙型病毒性肝炎。

治疗：

3、知识点学习

详情见课程

4、主任点评 

在急诊，对于甲状腺危险的诊断顺序为甲亢→甲状腺危象。目前常用日本甲 状腺协会标准诊断甲状腺危象。甲状腺毒性心肌病引起高动力性心衰。虽然指南 中ᨀ及可用胺碘酮治疗甲状腺毒症引起的快速房颤，但是在临床中应尽量避免使 用。选择性β1 受体阻滞剂应作为心动过速的首选药物。不建议使用强心药物治 疗甲亢引起的心衰。最后就是针对甲亢危象病因的治疗，如果是因为患者依从性差、不能坚持服用抗甲状腺药物，建议行手术切除或 I131 治疗。