栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：高血压晕厥？

讲者：聂文畅医生（北京大学人民医院）

讨论专家：黄文凤、朱继红教授等

上线时间：5月13日（周五）

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知识点总结

1、病例特点

男，68岁，主因“反复头晕发作2周，再发伴晕厥10分钟”来诊

现病史：患者2周前起反复于坐起及站立后出现头晕、黑懵等，发作时测血压减低，最低60/40mmHg，未特殊处理。10分钟前上述症状再发，测血压74/45mmHg，起立欲至床上躺下时出现晕厥，伴有尿失禁，其后自行清醒来诊。自发病来，精神弱，食欲可，睡眠可，大小便如常，体重无明显变化。

既往史、个人史：高血压病病史10年，口服络活喜降压 。腔隙性脑梗病史，口服波立维抗板治疗。前列腺增生6年，口服非那雄胺、坦索罗辛。2021-05-19因脊髓型颈椎病在全麻下行颈椎后路手术 。否认传染病、食物药物过敏史等。大量吸烟史20年，戒烟5年 。

入院查体：T36.5℃，P82bpm，RR18bpm，BP154/67mmHg（卧位） 神志清，精神可，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏 。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心界不大，未闻及心脏杂音及异常心音 。腹软，触诊无压痛、反跳痛、肌紧张 。双下肢不肿 。

化验及辅助检查：EKG：正常心电图 。

化验：WBC 4.4×10^9/L HB 127g/L PLT 163×10^9/L。心肌酶、NT-proBNP、凝血、肝功能、电解质未见显著异常 。Cr 107μmol/L eGFR 61.12。甲功、高血压两项未见异常 。

患者病例特点：老年男性，急性病程。既往有高血压病史，控制尚可，近期新发间断血压降低，与体位有关，立位时血压降低明显，伴有头晕、黑朦、意识丧失、小便失禁，可自行恢复。心电图及血象等未见显著异常，卧立位试验阳性 。

2、诊断、治疗

初步诊断为：低血压原因待查 ？高血压病（3级，高危） 腔隙性脑梗死 良性前列腺增生症 脊髓型颈椎病 颈椎退行性病变

初步治疗： 停络活喜 非那雄胺 坦索罗辛。

进一步病因检查：

药物调整

泌尿外科会诊

a) 患者诉可自主排尿，暂不予留置尿管，在除外尿管、指诊等因素（如拔除尿管1周以上）查肿标（前列腺）

b) 如后期膀胱憋胀明显，完善泌尿系彩超（了解前列腺体积，测残余尿），如残余尿过多，需及时留置尿管，必要时应完善尿动力学检查

前列腺相关检查

c) 泌尿系彩超：前列腺增生伴钙化    膀胱壁小梁小房形成

d) 膀胱残余尿量：排尿后探查：残余尿量约380ml

停用坦索罗辛、非那雄胺改为锯叶棕果实提取物软胶囊160mg bid

疗效观察：复查卧立位试验（停药1周）

确定诊断：体位性低血压 高血压病（3级，高危） 陈旧性脑梗死 良性前列腺增生症脊髓型颈椎病 颈椎退行性病变

治疗调整：锯叶棕果实提取物软胶囊160mg bid

3、知识点学习-体位性低血压

• OH-治疗: 审核患者原有用药

需要口服β-blocker的患者，使用单纯β阻滞作用药物替代同时甲亢β及α1受体药物

血管痉挛性心绞痛患者（CCB应用指证）选用维拉帕米等血管扩张作用小的非二氢

• 吡啶类CCB

高血压患者中，α1受体拮抗剂替换为ACEI/ARB

白天避免使用硝酸盐类药物

低血容量患者避免使用利尿剂，如必须使用则应减少其他引起OH的药物合用

• 患者教育:     注意水钠的摄入，每日4~10gNaCl，4~5L水

避免诱发因素：突然体位改变、饱餐、长期卧床、潮热环境

合理膳食：低糖膳食，少食多餐

合理运动：避免直立运动，选择划船机、游泳等

夜间卧位休息头端抬高10°

可尝试弹力袜、腹带等下肢及腹部加压措施促进回流

OH症状发作或日常训练可进行物理负压动作练习增强肌肉泵功能

• OH治疗:升压药物

1.增加血容量的药物：氢化可的松-增强水钠摄取，有低血钾风险

2.增加外周血管阻力的药物

米多君：选择性α1受体激动剂

屈西多巴：去甲肾上腺素前体药物-外周型神经源性OH

托莫西汀：选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂-中枢型神经源性OH

合并有夜间高血压患者

• 非药物治疗

尽量避免平卧仰卧位，建议白天躺椅休息，夜间头端垫高30-45°

睡前60~90min限制饮水，可睡前少量含糖食物或少量饮酒

避免使用高剂量升压药

米多君有明确的夜间高血压副作用，屈西多巴风险相对较低

降压药物调整

睡前含服卡托普利等短效降压药或使用硝酸甘油透皮贴剂

夜间高血压患者夜尿增多，应避免夜间或晨起低血容量OH发作，可导尿或床边排尿，晨起时可摄入500ml水预防晨起OH加重 

• 针对OH合并症的药物

合并贫血者-红细胞生成素

夜尿增多者-去氨加压素

餐后低血糖者: 奥曲肽  阿卡波糖

• 在本病例中的思考：

该患者卧立位试验阳性，血压改变及发作症状典型，可明确诊断OH

患者有明确的相关药物应用，停用后症状较前改善，应进一步监测后续血压变化指导原发性高血压治疗措施

患者继续卧立位试验同时有明显的心率减慢，不除外神经源性OH，但目前仍缺乏原发或继发神经源性损害证据，应在缓解药物相关OH后进一步明确神经或心脏器质性病变 

4、主任点评

急诊接诊有明确高血压病史，而以低血压来诊的患者，应详细了解患者的病史及用药情况以协助诊断病因2.相关科室进行原发性高血压、前列腺疾病、精神疾病、神经系统疾病等治疗时，尤其在老年患者中，应综合患者合并症及用药情况合理用药，避免“协同”药物副作用发生。