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栏目介绍
北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。
课程信息
讲题：胸痛，急诊永远的困局
讲者：刘智成医生（北京大学人民医院）
讨论专家：刘晓 、余剑波、朱继红教授等
上线时间：5月11日（周三）
温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。
知识点总结
1、病例特点
男，60岁, 扎钢筋工人，主因“胸痛、胸闷、头晕2小时 ”于2021-10-18收入我科。
现病史: 患者上午7点半奔跑下楼上班时突然出现胸痛、胸闷、憋气不适，停止跑步休息数分钟后缓解，未在意，继续到单位上班。上班扎钢筋时再次出现胸痛、胸闷，以右侧为明显，伴头晕、视物旋转，120送入我院。
既往史、个人史、家族史：高脂血症病史； 无高血压、糖尿病、冠心病； 无食物、药物过敏病史； 无吸烟、饮酒病史； 无明确家族病史。
查体：T 36.9℃，P 113次/分，R 18次/分，BP 117/71mmHg，SaO298%（吸氧状态）；意识清楚，120平车入抢救室，体态偏胖，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；双肺呼吸音低，未闻及啰音，心率113次/分，律齐，心音正常，P2=A2，未闻及瓣膜杂音及心包摩擦音；腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征（-）
胸部CT：右肺结节影； 双肺慢性炎症改变； 二尖瓣区高密度影；脂肪肝。头颅CT：右侧基底节区腔隙灶？血常规：WBC11.33×10^9/L、Hb158g/L、PLT 127×10^9/L 。凝血分析： D-Dimer 7.19mg/L（0.0~0.55mg/L）↑，其余正常。
2、诊断、治疗
初步诊断：急性冠脉综合征？
补充完善检查：18导心电图
CT肺动脉造影：双肺动脉远端、双肺上叶动脉及其分支、右肺叶间动脉、右肺中叶动脉及其分支多发充盈缺损；双侧胸腔见少量水样密度影，右侧为著；CTPA提示：双肺多发肺动脉栓塞；双侧胸腔积液并右肺膨胀不全。
双下肢动静脉彩超：右胫后静脉局部血栓形成；双下肢动脉内-中膜增厚并斑块形成；静脉检查未见异常。
补充诊断 ：
1. 急性心肌梗死（右心室梗死）？；
2. 急性肺栓塞；
3. 下肢深静脉血栓形成；
4. 动脉粥样硬化；
治疗：抗凝 ；补液；抗血小板聚集；稳定斑块。
3、知识点学习
文献检索1： APE表现为右胸导联v4R～v6RST段抬高国外有文献报告，此种改变易误诊为下壁、右室心肌梗死；
AMI伴休克时不主张溶栓治疗，而APE伴血流动力学异常应尽快溶栓，若误诊会延误最佳治疗时机而导致死亡； APE患者右胸导联ST段抬高既可出现在12导联心电图异常，也可表现为正常者； 右室AMI多伴有下壁和正后壁AMI，单独右室AMI的发生率不到1％；
文献检索2:
4、主任点评
1 D二聚体水平在鉴别肺栓塞和右室梗死时可提供一定的依据，肺栓塞的患者较右室梗死患者的D二聚体升高更明显2二者临床症状高度相似时，早期注意并评估VET危险因素可尽早提供CTPA的依据。
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