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壹生大学薄冰上的舞者——高危孕产妇历险记
薄冰上的舞者——高危孕产妇历险记
15868 观看 发布时间 2022-04-18

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栏目介绍


北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。


课程信息


讲题:薄冰上的舞者——高危孕产妇历险记


讲者:刘思齐医生(北京大学人民医院)


讨论专家:王武超、朱继红教授等


上线时间:4月20日(周三)


温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过。


知识点总结


1、病例特点


患者女,37 岁,主因“头痛、头晕 2 天,阴道出血 1 天”入院


现病史:2 天前无诱因突发右侧颞部持续性钝胀痛,偶伴有搏 动样锐痛,伴头晕、眼胀痛、轻微恶心、气促、纳差、乏力,改变体 位时短暂黑矇,续数秒可自行恢复。无呕吐、反酸、呃逆,无视物模 糊、视物旋转,无喷射性呕吐,自测血压 130/80mmHg。1 天前患者 如厕时发现阴道出血,共约 40ml,无腹胀、腹痛等不适。


既往史:2018 年 9 月妊娠后出现血小板减少,PLT 最低 3×10^9/L,间断鼻出血、牙龈出血、阴道出血、皮肤瘀斑等症状,骨 穿诊断特发性血小板减少性紫癜(重型,难治性),口服强的松、阿 伐曲泊帕,间断输注丙球、皮下注射特比澳、静脉输注血小板等。2019- 6-6 及 2022-3-1 行 2 次剖腹产手术,2022-3-1 结扎输卵管绝育。妊娠 期糖尿病,饮食运动控制控制可。高血压 4 年,口服拉贝洛尔降压治 疗,血压控制可。睡眠呼吸暂停综合征。否认冠心病。否认药物过敏。


婚育史:月经初潮 16 岁,经期 3-5 天,周期 30 天,末次月经 2021-6-29,经量中等,无痛经,月经规律。33 岁结婚,G2P1,2018 年孕期发现特发性血小板减少症,孕期合并妊娠期糖尿病及子痫前期, 2019 年 6 月 6 日孕 37+周剖宫产一女婴,现体健。2022 年 3 月 1 日 孕35+周剖宫产一女婴,3月8日出现血小板下降,最低至7×10^9/L , 查血小板抗体阳性,诊断为新生儿先天被动免疫性血小板减少性紫癜。家庭和睦,配偶体健。


个人史及家族史:祖母患“高血压、糖尿病”,母亲患“糖尿病”。 余无特殊。


入院查体:36.6 ℃,HR 75bpm,RR 18bpm,BP 144/74mmHg, SPO2 100%。神清,精神可。双眼球活动正常,颜面五官对称无畸形, 伸舌居中。双肺呼吸音清,未及干湿啰音及异常,心律齐心音可,未 及异常心音杂音,腹平软,全腹未及压痛反跳痛肌紧张,未及肝脾, 肠鸣音正常。双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力粗测正常。病理征阴 性。


入院检查:血常规+CRP:CRP 2.6mg/L,WBC 12.34x10^9/L, Hb 135g/L,PLT 56 x10^9/L。凝血功能:PT、FIB 正常,APTT 22.4s, D-dimer 524ng/ml。生化:肝肾功能、电解质正常,TC 6.59mmol/L, TG 3.35mmol/L,LDL-C 4.25mmol/L。心肌酶:CKMB、MYO、TNI、 BNP 均正常。心电图:窦性心率,大致正常。头颅 CT:对比 2020- 02-17 头颅 CT 平扫:新发右侧横窦增宽、密度增高,需警惕静脉窦 血栓可能。


2、入院诊断、治疗及转归


入院诊断:头痛待查:颅内静脉窦血栓形成?特发性血小板减 少性紫癜(重型、难治性)、高血压、妊娠期糖尿病、阴道出血、瘢痕 子宫 剖宫产术后、呼吸睡眠暂停综合征


初步治疗:启动绿色通道及高危孕产妇联合会诊流程。入抢救 室,严格卧床,静滴甘露醇,对症治疗。完善头颅 MRI 及 MRV:

根据会诊意见调整治疗:

(1)CVT 诊断明确,病变局限于静脉窦内,无颅内出血; 目前血小板 56 ×109/L,阴道出血量少,非抗凝禁忌;存在血栓形成 暂时性危险因素:手术创伤、妊娠、药物;

调整治疗:急性期静滴甘露醇 250ml q8h 脱水降颅压;皮下注射低分子肝素 4000IU/bid,疗程 3-6 个月。


(2)特发性血小板减少性紫癜(重型,难治性),治疗后血小板升至 50×10^9/L 以上;

调整方案:Pred 30mg qd;阿伐曲泊帕 40mg qd,继续监测 PLT


转归:患者目前继续抗凝治疗,头痛症状已有所缓解;目前血 小板 110×10^9/L,无活动性出血征象。


3、知识点学习


详情见课程


4、主任总结


静脉窦血栓(CVT)平均诊断确诊时间 7~10 天,漏诊率高达 70%~80%。CVT 发现的时期对预后有严重影响。因此应提高对 CVT 的认识,早发现、早诊断、早治疗。

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