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壹生大学心荡神迷,精飞魂散——晕厥两例
心荡神迷,精飞魂散——晕厥两例
29824 观看 发布时间 2022-04-11

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栏目介绍


北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。


课程信息


讲题:心荡神迷,精飞魂散——晕厥两例


讲者:马勇 医生(北京大学人民医院)


讨论专家:黄岱坤、朱继红教授等


上线时间:4月13日(周三)


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知识点总结


病例一


1、病例特点


郭某某 67 岁女性 主因“1 小时前短暂意识丧失” 就诊


现病史:患者 1 小时前无诱因床上休息时突发意识丧失,伴小便失禁,持续时间约 2-3 分钟,意 识丧失前后无口吐白沫、抽搐,醒后自诉头晕、头痛、恶心、四肢乏力,未呕吐,无胸闷胸痛气 促,120 来诊我院。


既往史:短暂性脑缺血病史,曾口服三七、氯吡格雷等药物治疗 1 个月,后停用药物,1 个月前 有过发作性意识丧失,未诊疗;否认高血压糖尿病等慢性病病史,否认药物食物过敏史 查体: HR:95bpm,RR:21bpm,SpO2:95%,Bp:134/77mmHg。急性病容,神志清,呼之可 应答,双肺呼吸音粗,未及干湿啰音,心律齐心音尚可,未及瓣膜区杂音及异常心音,腹平软无 抵抗无压痛,双下肢不肿,病理征阴性。


心电图:完全性左束支传导阻滞

血气: PH:7.52,PO2:92.6,PCO2:28.2↓,SO2:98.7%,LAC:2.7,Glu:7.2,K:3.9,Na143 D 二聚体阴性


可以除外急性冠脉综合症,结合发作临床特点可以除外体位性低血压及迷走神经兴奋介导性晕厥 晕厥其他病因鉴别

• 肺动脉 CT 血管造影:阴性 

• 头 CT:对比 2021-07-03 头颅 CT 平扫: 双侧基底节区、半卵圆中心少许腔隙灶,较前 无著变。 

• 头 MR:双侧半卵圆中心少许腔隙灶。 

• 超声心动:正常。


考虑心律失常性晕厥可能,病人目前仍在院,追进一步检查(动态心电图,直立倾斜试验, 运动平板,电生理专科检查)。


病例二


1、病例特点


患者男性,44 岁, 主因“反复意识丧失 2 月”入院

第一次 劳累过程中出现意识丧失,1-2min 自行好转,无心悸、胸闷等不适,无大小 便失禁,无抽搐。 

第二次 抬大米过程中出现晕厥 

第三次 在上坡活动过程中出现晕厥


既往史: 6 年前因“晕厥”行冠脉造影检查示三支病变,后行冠脉搭桥手术。高血压病史, 无糖尿病病史 


查体:血压 125/85mmHg,心律齐,心率 78 次/分, 主动脉瓣第二听诊区可闻及 2/6 级的收 缩期吹风样杂音。神经系统查体无异常。


2、诊断、治疗


心电图提示完全性右束支传导阻滞 

心超:主动脉瓣轻中度反流, 肺动脉收缩压轻度增高,无名动脉开口处流速增快 ,肺动脉瓣上 流速增快 (可以解释心脏收缩期吹风样杂音) 冠脉 CTA:冠状动脉粥样硬化表现,多发斑块形成,右冠重度狭窄、闭塞可能,左前降支近中段、 第一对角支起始处局部管腔轻度狭窄;左前降支中段浅肌桥形成可能。 冠脉搭桥术后,2 支桥 

血管显影:SVG-LAD、SVG-RCA 桥血管管腔内血流通畅。请结合临床随诊。 心肌灌注显像:静息态门控心肌断层显像未见明显异常


起搏器植入前再次晕厥  三度房室阻滞
行永久起搏器植入,手术顺利,出院


知识点总结


晕厥诊断与治疗中国专家共识(2018)
• 晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失(transient loss of consciousness, TLOC),特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。

• 发作时因肌张力降低、不能维持正常体位而跌倒。 

• 晕厥发作前可有先兆症状,如黑矇、乏力、出汗等。


依据病理生理特征将晕厥分为

•神经介导性晕厥(反射性晕厥)

• 直立性低血压晕厥 

• 心原性晕厥 

• 心律失常性晕厥

• 器质性心血管病性晕厥


心律失常性晕厥:心电图具有下列征象之一可诊断心律失常性晕厥。

(1)在清醒的状态下持续窦 性心动过缓(<40 次/min)、反复窦房传导阻滞或者窦性停搏>3 s,并且非体育运动训练所致;

(2) 二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞;

(3)交替性左、右束支传导阻滞;

(4)室性心动过速或快速的阵 发性室上性心动过速;

(5)非持续性多形性室性心动过速合并长或短 QT 间期;

(6)起搏器或ICD故障伴有心脏停搏。


主任点评

晕厥为急诊常见临床症状,晕厥发作特点(一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识 丧失,特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。发作时因肌张力降低、不能维持正 常体位而跌倒)决定晕厥病因中心原性晕厥是首位病因。急诊医生需要识别出高危晕厥,尽快 明确病因,对因治疗。

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