栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：雾里看花花非花 水中望月月非月——发热待查2例分析

讲者：朱华群 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：黄文凤、朱继红教授等

上线时间：4月8日（周五）

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知识点总结

病例一

1、病例特点

中年男性，亚急性病程。

免疫抑制宿主，受凉后出现发热（不规则热）、寒战、咳嗽、咳白粘痰、胸痛。

既往强直性脊柱炎病史，长期生物制剂治疗，黄疸型肝炎、结核史，反复外生殖器反复疱疹史，已接种2针新冠疫苗。

血象正常，炎症指标显著升高（CRP、ESR、PCT、D-Dimer、Fib），ALT、AST、GGT、ALP、LDH升高，CMV-IgG阳性，余病原学（-），ANCA、抗SSA抗体阳性。

胸CT提示双肺多发渗出影，右侧少量胸腔积液

抗生素治疗效果欠佳。

2、诊治思路

诊治思路（肿瘤性疾病）:

支持点：中年男性，长期应用生物制剂（7年），发热、瘤标升高（ NSE 、鳞状细胞癌相关抗原升高）， IgMK型M蛋白可疑（+/-）。

不支持点：无贫血，全身浅表淋巴结不大，血象正常，外周血未见原始细胞及异常浆细胞，PET-CT未见淋巴瘤及其他实体肿瘤的征象。

诊治思路（其他引起FUO的疾病）

甲亢：不支持。

药物热：有可能。

其他：肾上腺功能不全，POEMS综合征等，暂无相关临床表现支持。

3、诊断

初步诊断: 
1、肺炎 胸腔积液 
2、生殖器疱疹（单纯疱疹病毒感染） 
3、弥漫性结缔组织病（DCTD）：AAV？SLE？待排除 
4、强直性脊柱炎

感染科陈美芳副主任医师：考虑生殖器单纯病毒感染反复发作，抗病毒药可选择阿昔洛韦或泛昔洛韦等，动态监测血常规和单纯疱疹病毒抗体IgM等。  

风湿免疫科李春副主任医师：考虑多种自身抗体的产生是由多种病原体（病毒、细菌、不典型病原体）激发体内特应性反应所致，目前弥漫性结缔组织病尤其是ANCA相关性血管炎证据不足，建议继续抗感染治疗，动态监测抗体水平。

呼吸科穆新林主任医师：考虑肺炎，肺炎旁积液，建议完善支气管镜检查明确病原学，当前抗感染治疗有效，继续当前治疗方案。

皮科刘萍副主任医师：意见同感染科。

血液科院总：考虑目前无淋巴瘤、MM、淀粉样变等浆细胞病证据不足，定期复查M蛋白，必要时完善骨髓穿刺检查。

出院诊断: 1、生殖器疱疹（单纯疱疹病毒感染）2、肺炎 胸腔积液3、强直性脊柱炎

病例二

1、病例特点

患者53岁男性,主因“间断发热6个月”入院。

现病史：

既往史：2年前因脾大行脾切，病理示“遗传性球性红细胞增多症”；饮酒40余年，已戒酒2年；父亲发热数月后去世。

辅助检查： 肝穿活检送302医院病理科和友谊医院热带病研究所提示：肝脏、骨髓黑热病利杜体阳性；血杜氏利曼原虫IgG阳性。

2、诊断、治疗

诊断：根据流行病学史、临床表现以及免疫学检测和病原学检查结果予以诊断。

治疗：病原治疗：（1）锑剂。（2）非锑剂：仅用于锑剂过敏、无效或并有粒细胞缺乏症者：两性霉素B等。手术治疗：脾明显肿大并伴脾功能亢进者，应行脾切除术，术后再用锑剂治疗。

综合文献：杜氏利曼原虫激活单核/巨噬系统，进而活化B细胞，从而模拟系统性红斑狼疮的临床特点。

3、知识点学习

黑热病---丙类传染病

病原体：杜氏利士曼原虫。

传染源：患者和病犬。

流行地区：西部的新疆、甘肃、四川、内蒙古、山西、陕西等省（自治区）等。

发病机理：无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖，使巨噬细胞大量破坏和增生。巨噬细胞增生主要见于脾、肝、淋巴结、骨髓等器官。浆细胞也大量增生

临床表现：潜伏期3-6个月，长期不规则发热、盗汗、消瘦、进行性脾大、轻度或中度肝大、肝脏肿大较晚，淋巴结轻中度肿大；有鼻衄及齿龈出血等症状。全血细胞减少，中性粒细胞减少明显，球蛋白明显升高。

实验室检查：包括免疫学检测和病原学检查（取骨髓、脾或淋巴结等穿刺物涂片检查利什曼原虫无鞭毛体，或将穿刺物进行培养检查利什曼原虫前鞭毛体）。

4、主任点评

1、发热待查的患者需综合考虑感染、免疫病、肿瘤等病因。

2、感染本身可能诱发机体多种抗体的产生，从而模拟自身免疫性疾病的特点3、应从全局出发（病史、检查、转归等），避免片面性看问题导致误诊误治。