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壹生大学雾里看花花非花 水中望月月非月——发热待查2例分析
雾里看花花非花 水中望月月非月——发热待查2例分析
28928 观看 发布时间 2022-04-06

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栏目介绍


北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。


课程信息


讲题:雾里看花花非花 水中望月月非月——发热待查2例分析


讲者:朱华群 医生(北京大学人民医院)


讨论专家:黄文凤、朱继红教授等


上线时间:4月8日(周五)


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知识点总结


病例一


1、病例特点


中年男性,亚急性病程。

免疫抑制宿主,受凉后出现发热(不规则热)、寒战、咳嗽、咳白粘痰、胸痛。

既往强直性脊柱炎病史,长期生物制剂治疗,黄疸型肝炎、结核史,反复外生殖器反复疱疹史,已接种2针新冠疫苗。

血象正常,炎症指标显著升高(CRP、ESR、PCT、D-Dimer、Fib),ALT、AST、GGT、ALP、LDH升高,CMV-IgG阳性,余病原学(-),ANCA、抗SSA抗体阳性。

胸CT提示双肺多发渗出影,右侧少量胸腔积液

抗生素治疗效果欠佳。


2、诊治思路


诊治思路(肿瘤性疾病):

支持点:中年男性,长期应用生物制剂(7年),发热、瘤标升高( NSE 、鳞状细胞癌相关抗原升高), IgMK型M蛋白可疑(+/-)。

不支持点:无贫血,全身浅表淋巴结不大,血象正常,外周血未见原始细胞及异常浆细胞,PET-CT未见淋巴瘤及其他实体肿瘤的征象。


诊治思路(其他引起FUO的疾病)

甲亢:不支持。

药物热:有可能。

其他:肾上腺功能不全,POEMS综合征等,暂无相关临床表现支持。


3、诊断


初步诊断: 
1、肺炎 胸腔积液 
2、生殖器疱疹(单纯疱疹病毒感染) 
3、弥漫性结缔组织病(DCTD):AAV?SLE?待排除 
4、强直性脊柱炎


感染科陈美芳副主任医师:考虑生殖器单纯病毒感染反复发作,抗病毒药可选择阿昔洛韦或泛昔洛韦等,动态监测血常规和单纯疱疹病毒抗体IgM等。  

风湿免疫科李春副主任医师:考虑多种自身抗体的产生是由多种病原体(病毒、细菌、不典型病原体)激发体内特应性反应所致,目前弥漫性结缔组织病尤其是ANCA相关性血管炎证据不足,建议继续抗感染治疗,动态监测抗体水平。


呼吸科穆新林主任医师:考虑肺炎,肺炎旁积液,建议完善支气管镜检查明确病原学,当前抗感染治疗有效,继续当前治疗方案。


皮科刘萍副主任医师:意见同感染科。


血液科院总:考虑目前无淋巴瘤、MM、淀粉样变等浆细胞病证据不足,定期复查M蛋白,必要时完善骨髓穿刺检查。


出院诊断: 1、生殖器疱疹(单纯疱疹病毒感染)2、肺炎 胸腔积液3、强直性脊柱炎


病例二


1、病例特点


患者53岁男性,主因“间断发热6个月”入院。


现病史:

图片1.png


既往史:2年前因脾大行脾切,病理示“遗传性球性红细胞增多症”;饮酒40余年,已戒酒2年;父亲发热数月后去世。


辅助检查: 肝穿活检送302医院病理科和友谊医院热带病研究所提示:肝脏、骨髓黑热病利杜体阳性;血杜氏利曼原虫IgG阳性。


2、诊断、治疗

诊断:根据流行病学史、临床表现以及免疫学检测和病原学检查结果予以诊断。


治疗:病原治疗:(1)锑剂。(2)非锑剂:仅用于锑剂过敏、无效或并有粒细胞缺乏症者:两性霉素B等。手术治疗:脾明显肿大并伴脾功能亢进者,应行脾切除术,术后再用锑剂治疗。

综合文献:杜氏利曼原虫激活单核/巨噬系统,进而活化B细胞,从而模拟系统性红斑狼疮的临床特点。


3、知识点学习


黑热病---丙类传染病

病原体:杜氏利士曼原虫。

传染源:患者和病犬。

流行地区:西部的新疆、甘肃、四川、内蒙古、山西、陕西等省(自治区)等。

发病机理:无鞭毛体在巨噬细胞内繁殖,使巨噬细胞大量破坏和增生。巨噬细胞增生主要见于脾、肝、淋巴结、骨髓等器官。浆细胞也大量增生

临床表现:潜伏期3-6个月,长期不规则发热、盗汗、消瘦、进行性脾大、轻度或中度肝大、肝脏肿大较晚,淋巴结轻中度肿大;有鼻衄及齿龈出血等症状。全血细胞减少,中性粒细胞减少明显,球蛋白明显升高。

实验室检查:包括免疫学检测和病原学检查(取骨髓、脾或淋巴结等穿刺物涂片检查利什曼原虫无鞭毛体,或将穿刺物进行培养检查利什曼原虫前鞭毛体)。


4、主任点评


1、发热待查的患者需综合考虑感染、免疫病、肿瘤等病因。

2、感染本身可能诱发机体多种抗体的产生,从而模拟自身免疫性疾病的特点3、应从全局出发(病史、检查、转归等),避免片面性看问题导致误诊误治。

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