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壹生大学老年黄疸查因一例
老年黄疸查因一例
22475 观看 发布时间 2022-04-06

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栏目介绍


北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。


课程信息


讲题:老年黄疸查因一例


讲者:李晓鹤 医生(北京大学人民医院)


讨论专家:黄文凤、邹红、朱继红教授等


上线时间:4月6日(周三)


温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过。


知识点总结


1、病例特点


  • 老年女性,急性病程

  • 患者以纳差、厌油等消化道症状为主要表现,病情进展出现皮肤、巩膜黄染、尿色加深,大便颜色无改变;

  • 查体未见明显腹部压痛,Murphy征阴性;

  • 化验检查提示:血小板降低,肝酶、胆管酶、胆红素升高,符合急性肝损伤表现;腹部B超未见肝内外胆管扩张,符合肝内胆汁淤积。 


2、诊断、治疗


初步诊断:肝功能异常、黄疸查因;2型糖尿病 ;高血压病;高脂血症;房颤 射频消融术后;冠心病 PCI术后


治疗:多烯磷脂酰胆碱保肝;禁食水;氨基酸+脂肪乳;降压、降糖、降脂治疗;冠心病二级预防  


入院后进一步化验检查:

• 感染

感染四项:HBsAg、抗HCV抗体阴性;乙肝五项:HBsAb、HBcAb阳性;

甲型肝炎抗体:0.14

戊型肝炎抗体IgM 40.84S/CO;戊型肝炎抗体IgG 7.84S/CO;

EBV DNA、CMV DNA阴性;

• 免疫

自身抗体谱、自免肝IgG亚类、抗体过筛:均为阴性;

免疫8:补体C3、C4降低,余基本正常;

• 肿瘤

肿标筛查:CA19-9 79.8U/ml,CA15-3 25.2U/ml


进一步诊断: 急性戊型病毒性肝炎;2型糖尿病;高血压病;高脂血症;房颤 射频消融术后;冠心病 PCI术后


治疗:转入肝病科进一步治疗


3、知识点学习


定义:戊型肝炎由戊型肝炎病毒 (HEV)所致;在发展中国家常见。大多数患者表现为急性、自限性疾病。但是少数病例可表现为慢性感染,尤其是在接受器官移植患者。


流行病学:2013年全球约有2000万HEV感染者,其中300万人有症状,每年约7万人死亡[1]。 全球感染的评估根据血清阳性率数据得出,而这些血清学检测方法灵敏度低,参差不齐,因此,需要提高检测能力。


病原学:HEV属于戊型肝炎病毒科,可感染哺乳动物、鸟类和鱼类。 感染人类的HEV为A型病毒株,包括8种基因型:基因1型和2型只感染人类;基因3型和4型常感染家猪或野猪等动物,易导致人畜共患病;基因5型和6型仅见于野猪中;基因7型和8型已在骆驼中检出。主要宿主是猪。


传播途径:猪肉制品;经动物粪便污染的水质,贝类、植物。


4种基因型主要特征和临床特点:

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临床表现:

急性感染 :潜伏期2-9周(平均6周) ;临床表现为黄疸,发热,食欲下降,腹痛,乏力等 ;大部分患者为自限性,孕妇感染HEV(特别是1/2型)可能进展为肝衰竭 ;HEV感染被清除后,患者抗HEV能力不是持续的,HEV再感染的风险依然存在。

慢性感染:仅见于HEV基因3型或4型的慢性感染者;慢性HEV感染定义为持续6个月的HEV复制,但在实体器官移植受者中,HEV感染后,病毒血症超过3个月就可被认为是慢性感染,并可考虑治疗。多数慢性HEV感染者无症状,有些患者肝酶学未见异常,有些患者仅出现轻度持续性肝功酶异常。HEV感染的实体器官移植者中约1/3可治愈,其余的常发展为慢性肝炎。

EASL建议: 

所有符合急性肝炎症状的患者,都应接受HEV检测(A1); 

EASL建议不明原因的慢性肝病发作的患者,检测HEV(C2); 

对于所有不明原因肝功能异常检测结果异常的免疫抑制患者,进行HEV检测(A1)。 

孕妇合并1/2型HEV感染应在重症病区治疗,如果发生肝衰竭,应转移至肝移植中心(A1);


肝外表现:

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HEV感染的肝外表现最常见的为神经系统损伤。已经报道了约150例来自欧洲的HEV基因3型感染的神经损伤。HEV神经损伤的患者通常只有轻度的肝功能异常,且大多数无黄疸,而有些患者肝功能正常。

EASL建议:不论肝功能检测结果如何,在神经性肌萎缩、格林-巴利综合征患者中进行HEV检测,并建议对脑炎/脊髓炎患者进行HEV检测(C2) ; 建议对HEV感染患者检测尿蛋白(C2) 。 


诊断:HEV潜伏期15-60d,感染后3周,可以在血液、粪便中查到HEV RNA,病毒血症3-6周;生化指标升高→IgM抗体→IgG抗体。分子分析:在血液和粪便中查出HEV RNA证实HEV感染。在免疫抑制的慢性HEV感染者中,通常检测不到抗-HEV抗体;此时HEV RNA是唯一的可靠检测手段;抗体分析:单纯血清学检测依赖IgM和IgG滴度; 

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EASL建议:建议使用血清学联合分子诊断检测来诊断HEV 感染(A1); 使用分子检测来诊断慢性HEV感染(A1)。


鉴别诊断:

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EASL建议: 作为一线病毒学调查的一部分,不论是否有接触史,急性肝炎患者都应检测HEV(A1); 出现疑似DILI的患者,应接受HEV检测(A1);建议使用血清学联合分子诊断检测来诊断HEV 感染(A1); 使用分子检测来诊断慢性HEV感染(A1) 。 


HEV和血液传播:除了经人畜共患病传播,HEV也可通过感染的血液和血液制品进行医源性传播。大多数输血传播的HEV感染是无症状的,只有少数感染者发展为症状性肝炎。 当感染的血液或成分被免疫抑制后,将增加受体发展慢性HEV感染的风险。

EASL建议:接受血液制品后出现肝功能异常检测结果的患者应进行HEV检测(A1);EASL推荐,是否需常规筛查献血者的HEV,需根据当地风险评估和成本效益研究进行决定(A1)。


治疗:急性感染 :急性HEV感染通常不需要抗病毒治疗;目前有关利巴韦林治疗严重急性HEV感染的病例报告很少。利巴韦林治疗与转氨酶的快速恢复和HEV短期清除有关。类固醇治疗可能改善这些患者的肝功能。然而,尚无足够的证据支持糖皮质激素可治疗HEV感染导致的急性肝衰竭。


预防:食用未煮熟的猪肉及猪肉制品是HEV感染的危险因素;70℃加热2min以上,可消除HEV的感染性;室温下储存28天后HEV仍有感染性;HEV患者间相互传播风险尚不明确;我国2011年已批准戊肝疫苗。


4、主任点评


老年胆汁淤积的患者要考虑到戊肝的可能性,戊肝大多患者是自限性的,很少重症病例。戊肝的潜伏期比较长,询问病史时一般要问到1.5个月之前。

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