栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：有便皆成血，无计终断肠

讲者：张凯 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：邹红、黄岱坤、朱继红教授等

上线时间：3月16日（周三）

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知识点总结

1、病例特点

69 岁男性，间断腹泻伴黏液脓血便 6 年余,加重 2 天入院

现病史：患者 6 年余前（2016.1）无明显诱因出现腹泻，为黏液脓血便，量约 50ml， 伴里急后重，次数约 30 次/天，无腹痛、恶心、呕吐、发热等不适。遂就诊于北 京同仁医院，完善肠镜检查提示直肠、乙状结肠、降结肠和回盲部粘膜充血，呈 弥漫性改变，血管网模糊，散在糜烂及浅表溃疡形成，考虑溃疡性结肠炎（E3）， 予患者激素 30mg qd+美沙拉嗪 0.5g tid 口服治疗，出院后予患者地塞米松+云南 白药等灌肠 1 年后停用，2016-11 患者复查肠镜提示溃疡性结肠炎（E3，缓解期）。 后激素于 2 年内减停，美沙拉嗪于 2 年余减停。2019.12 无明显诱因再次出现黏 液血便，伴里急后重，自行予以云南白药灌肠及抗感染等治疗，自诉症状稍好转。 2020-06 于我院复查肠镜，肠镜提示直肠、全结肠粘膜弥漫水肿呈颗粒状改变， 血管纹理不清，弥漫分布点片状糜烂及浅溃疡，考虑溃疡性结肠炎（慢性复发型， E3，中-重活动期），予美沙拉嗪 1.0g qid 口服治疗，患者未规律服用，期间症状 多次反复，未规范诊疗。2021-03 患者于受凉后出现发热，Tmax39.5℃，伴寒战， 脐周疼痛，大便 30 余次/天，便后腹痛无缓解，化验：HGB 125g/L、CRP 110.8mg/L， 腹部 CT 平扫可见全结肠壁弥漫增厚，考虑炎症，符合溃疡性结肠炎表现，考虑 溃疡性结肠炎(慢性复发型，全结肠型，重度活动)诊断明确，予甲强龙 40mg qd  ivgtt×9d→醋酸泼尼松 50mg qd×6d→泼尼松龙 50mg qd、莎尔福 1g qid 及抗感 染治疗、症状好转，炎症指标下降，激素规律减量。2021-9 激素减停，继续莎尔 福口服，此后患者症状间断发作。2021-11-05 患者进食油腻食物后再次出现腹泻， 黏液脓血便，20-30 次/天，予患者泼尼松 50mg 联合美沙拉嗪 4g/天治疗，患者症状好转，但激素减量后，腹泻仍间断出现。2022-02-14 患者腹泻伴黏液脓血便 再发，性质同前，02-16 收入急诊监护 2 区，患者自发病以来，双上肢肩、肘， 双膝关节疼痛，精神可，睡眠差，小便正常，大便同上，近期体重未测。

既往史 ： 高血压病病史 28 年，口服厄贝沙坦 75mg qd  、白癜风病史 9 年，未诊治 、8 年前（2013-12）因冠状动脉三支病变分别于右冠植入 1 枚，回旋支植 入 2 枚支架；7 年前（2014-09）于前降支植入 1 枚支架，目前口服氯吡 格雷 75mg qd，立普妥 20mg qn  个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体： T 37.2℃ HR 118bpm RR 18bpm BP 128/74mmHg  、神志清楚，贫血貌，面部皮肤色素脱失,右小腿可见 2×2cm 结节性红斑 、双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜未闻及杂音。 腹软，上腹正中轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，7 次/分。双 下肢无可凹性水肿。

辅助检查 ： 腹盆 CT：与 2021-11-10 日腹盆腔 CT 比较： 溃疡性结肠炎，累及降结肠、 降结肠、乙状结肠（直肠未扫及），范围较前扩大。

2、诊断、病情变化

入院诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发性，全结肠型，重度活动）、高血压病（药物控制后正常，极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病 窦性心动过速 心界不大 心功能 II 级（NYHA 分级） PCI 术后 、白癜风

病情变化：入院后第 2 天（2.17）左臀部出现红肿性结节、右小腿出现红肿，界限欠 清，局部可见坏死，皮温高、伴触痛，第 4 天（2.19）左小腿出现红色结 节，轻微压痛，第 5 天（2.20）双上肢出现散在红色斑疹 、入院后第 3 天（2.18）开始出现便鲜血，20-30 次/天，每日 1000-2000ml

患者于 3.4 日因消化道大出血行全结肠切除术，目前仍在重症监护病房住院。

3、主任点评

患者溃疡性结肠炎明确，病程较长，治疗上存在激素依赖。本次皮肤 溃疡为溃疡性结肠炎肠道外表现，考虑坏疽性脓皮病，本病既不是感染性疾病， 也不是坏疽性疾病，激素治疗有效。急诊医生应加强皮肤科急症的识别和处理。 新型生物制剂的应用使得炎症性肠病的预后有所改善，应及时应用，避免病情延误。对于药物治疗无效合并消化道出血的结肠炎可考虑手术治疗。