栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：要命的腹痛之闪电战

讲者：聂文畅 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：黄文凤、朱继红教授等

上线时间：3月11日（周五）

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知识点总结

1、病例特点

患者72岁女性，主因“上腹痛进行性加重1天”入急诊。

现病史：1天前（2-16 1pm）无诱因出现中上腹疼痛，呈进行性加重，伴有恶心、呕吐胃内容物，排便正常，就诊于外院查WBC、NE%、Lac、CK、AST等升高，Amy升高＜3倍，Lip不高，腹部平片、胃肠肝胆彩、超头胸腹CT平扫均未见明显异常，予补液、抗感染治疗欠佳，为进一步诊治来诊。

既往：房颤病史，长期口服地高辛，曾口服华法林，自行停用。头孢、青霉素过敏史

入院查体：体温36.2℃，脉搏90次/分， 呼吸25次/分，血压127/83mmHg。神清，急性病面容。双肺呼吸音清，未及干湿啰音及异常呼吸音。房颤律。腹软，上腹正中压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音4次/分；

辅助检查：

• 心电图：房颤律，心室率90bpm ；

• 血常规：白细胞及中性粒细胞百分比升高；

• 心梗五项：TNI阴性；BNP：913.64 pg/mL（0-100）

• 凝血：D-D 1.42 mg/L（0-0.55）；INR：1.16

• 乳酸；6.98

• 腹部X线、肝胆脾双肾彩超、头CT、腹部CT平扫均未见异常。

•  胸部CT：双肺间质性水肿；心脏增大，二尖瓣钙化灶；主动脉钙化灶；少量心包积液；左侧胸膜腔少量积液

2、诊断、治疗及转归

初步诊断：腹痛待查 缺血性肠病？急性胰腺炎？急性肠梗阻？消化性溃疡出血/穿孔？；心律失常 心房颤动。

进一步检查：

我院腹部CT动脉血管造影：肠系膜上动脉远端血栓，部分空肠、回肠及升结肠近段肠壁肿胀，强化减低，部分肠壁坏死可能，膀胱壁周围、肠系膜间隙积气，腹盆腔多发渗出，腹盆腔积液。胰腺体尾部肿胀，强化程度减低，胰腺炎不除外。肝多发小囊肿。双肾囊肿。

确定诊断：缺血性肠病 肠系膜上动脉栓塞 肠坏死可能大；房颤

治疗：请血管外科、胃肠外科急会诊评估手术指征，予严格禁食水、补液、抑酸、抗感染、扩血管（凯时、罂粟碱、克林澳等）等处理

转归：患者家属放弃手术治疗，转回当地继续治疗。

3、知识点学习

常见急腹症的诊断

按病变性质分类（七类）：

①炎症性  阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、盆腔炎      

②梗阻或绞窄性急腹症  胆囊结石并感染、梗阻化脓性胆管炎、肠梗阻、肾绞痛

③破裂或穿孔性急腹症  胃十二指肠溃疡穿孔、异位妊娠破裂

④出血性急腹症  消化道内出血、腹腔内出血
⑤创伤性急腹症   单纯腹壁损伤、内脏损伤、消化道异物及损伤

⑥血管性因素  腹主动脉瘤破裂、主动脉夹层、肠系膜血管栓塞或血栓形成

⑦引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病(非真性急腹症) 

• 胸部疾病：如心绞痛、心梗，肺炎、肺梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核

• 脊柱疾病：脊神经炎、带状疱疹、脊柱结核

• 造血系统疾病：如卟啉病；血栓性血小板减少性紫癜

• 代谢性疾病：如糖尿病酮症酸中毒

• 自身免疫病：如系统性红斑狼疮，腹型过敏性紫癜

• 内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症

• 中毒性疾病：如铅中毒，铊中毒

• 神经系统疾病：如腹壁神经痛、腹型癫痫

缺血性肠病

(一) 肠系膜上动脉解剖

肠系膜上动脉主干口径较大，约在L1高度与腹主动脉呈倾斜夹角发出，依次发出胰十二指肠动脉和十余支空、回肠动脉，右结肠动脉、中结肠动脉等。供应十二指肠横段和升段、空肠、回肠、结肠脾曲前的结肠，故肠系膜上动脉栓塞短时间内可引起广泛的肠坏死，病死率极高。

(二) 急性肠系膜缺血病因

•  肠系膜动脉血栓栓塞，40%-50%

 血栓or菌栓

•  肠系膜动脉血栓形成，25%

有动脉粥样硬化危险因素，可有长期慢性缺血表现

• 非阻塞性肠系膜缺血，20%

低灌注状态，肠系膜动脉痉挛

• 肠系膜静脉血栓，5%-10%

血液高凝、腹腔感染、门静脉高压及手术创伤

(三) 肠系膜上动脉栓塞的临床表现

肠系膜动栓塞脉三联征：1+2+器质性心脏病等

(四) 诊断及鉴别诊断

肠系膜动脉造影是诊断的金标准，可同时完成血运重建。

CTA可协助评估肠系膜急性缺血的病因，同时进行血管和肠壁的评估，评价肠道的损害情况

该病需与其他急腹症相鉴别。

(五) 治疗

一旦确诊需快速、积极治疗，以防止进展为不可逆缺血。包括恢复肠系膜动脉血流和切除坏死肠段。最初支持治疗包括液体复苏、广谱抗生素覆盖、胃肠减压、血管扩张剂等。

(六) 预后

基于当前的治疗有效性，如能及时明确诊断并接受治疗，急性肠系膜缺血的死亡率可降低至10%

治疗时间延至24h以上者，死亡率接近100%

缺血性肠病的复发率极高，治愈后仍需长期间随访观察

主任点评：对于有发病基础(心房颤动、动脉硬化症、冠心病、风湿性心脏病、感染性心内膜炎等)的患者，若突发剧烈腹痛伴恶心、呕吐等，严重症状与轻微体征不符时，临床上应高度怀疑肠系膜动脉栓塞可能，迅速按急腹症进行检查。本例患者为停用抗凝药物的房颤患者，突发剧烈腹痛，应想到该病尽早完善CTA完成诊断并行相应外科治疗。在肠道未坏死前进行溶栓、取栓重建血运是降低死亡率的关键，一旦出现肠道坏死，预后不良。