栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：要命的腹痛之拉锯战——重症急性胰腺炎1例

讲者：张一帆 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：黄文凤、吴春波、陈国栋、朱继红教授等

上线时间：3月9日（周三）

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知识点总结

1、病例特点

患者31岁男性，主因“腹痛10天”入急诊。

现病史：患者10天饮酒和进食油腻食物后出现上腹痛，以剑突下明显，持续性疼痛，无后背及腰部放射痛，持续不缓解，伴体温升高，最高39度，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷 呼吸困难，腹部CT提示急性胰腺炎，予禁食水、抑酸，生长抑素抑制消化液分泌、乌司他汀、美平+万古霉素抗感染等治疗，并留置腹腔穿刺引流管、锁骨下中心静脉导管、PTU导管、空肠管、胃肠减压管，患者住院期间胆红素进行性升高，血红蛋白进行性下降，为进一步诊治转诊于我院。

既往史、过敏史、个人史：慢性乙型肝炎病史30余年（母婴传播），未用药治疗；近1年饮酒后间断出现腹部疼痛，持续1天后可缓解，发现脂肪性肝病10余天。云南白药过敏史。吸烟史10余年，饮酒史10余年，折合酒精50g/天

入我院查体：神志清楚，。皮肤巩膜黄染，贫血貌，腹部有压痛，以右侧腹部为著，右肋下腹部张力高，有肌紧张，有压痛，无反跳痛，肝下界在右肋下8cm，剑突下可触及肝脏，肠鸣音减弱。双下肢无水肿。

2、初步诊断、病情变化及转归

诊断：急性重症胰腺炎 酒精性？出血坏死性；胆道梗阻；全身炎症反应综合征；

病情变化：患者入院对症治疗的第5天后，出现精神萎靡，发热、腹痛、腹胀加剧，白细胞明显升高和腹膜刺激征范围≥2个象限等情况。

转归：患者出现感染性胰腺坏死、症状加重，有手术指征，转外科行全麻下剖腹探查术+胰腺周围脓肿切开引流术+胆囊造口引流术+术毕留置引流管5根。术后带气管插管返回外科监护病房。

术后引流液培养回报革兰氏阴性杆菌阳性，泰能和他格适抗感染治疗。患者腹腔引流液和痰细菌培养结果提示多重耐药肺炎克雷伯杆菌生长，停泰能，更换为替加环素、阿米卡星加强抗感染治疗。术后患者发生严重炎性风暴出现胰性脑病，应用血管活性药物循环仍不稳定，于术后第5天行血液净化治疗，辅以激素，提高去甲肾敏感性，同时管理酸碱平衡及容量负荷，后患者病情逐渐好转。

3、知识点学习

AP病因：

• Ø 在我国，胆石症仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。

• Ø 高甘油三酯血症性及酒精性急性胰腺炎更常发生于年轻男性患者；

• Ø 老年患者以胆源性居多；

• Ø 其他较少见原因：包括药物、ERCP术后、高钙血症、感染、遗传、自身免疫疾病和创伤等

AP诊断：

IPN微创及手术处理时机:

• 一直以来，IPN 的治疗更多遵循“3D”治疗策略 ，即 延 期 手 术(delay)、引 流(drain)和 清 创 (debride)，明 显 减 少 患 者 新 发 器 官 功 能 障 碍 的 发 生，改善患者远期预后。

• 延期手术主要指IPN 的手术干预时机尽量在发病4周以后。重症急性胰腺炎早期胰腺坏死尚不完全，正常组织与坏死胰腺组织间无明显界限，病变胰腺的滋养血管未闭塞，此时手术难以有效清除感染坏死组织，出血风险较大，再次或多次手术难以避免。发病4周以上时,坏死灶已经形成包裹，便于处理，明显降低术后并发症发生率及手术次数。

• 但部分IPN病人会在等待延迟手术过程中出现脓毒症、多器官功能衰竭等危及生命的情况。2020年美国胃肠病协会(AGA)发布的胰腺坏死临床实践共识中，对于持续存在感染合并器官功能衰竭病人的外科手术时机已由>4周调整为>2周。

• 当病人经抗菌药物治疗、支持干预治疗及引流处置仍无法控制感染时，不应盲目追求延迟手术，在病人全身状况可耐受手术前提下，微创手段为行早期手术提供了技术条件;

• 对于部分发病时间<4 周，且胰腺坏死组织已形成局限包裹的病人，可考虑行早期手术。

4、主任点评

该患者为青年男性，存在反复发作胰腺炎的情况，此前为非重症，此次考虑存在慢性胰腺炎基础上急性加重，胰腺炎病因中，患者长期大量饮酒史，考虑酒精性明确。胰腺炎患者很少起病即出现发热现象，此时需考虑坏死、感染可能。胰腺炎是急诊常见急症，外院向我们展示了对该病指南很好的理解，对胰腺炎诊疗各环节规范值得学习（各种管路的留置及相应指标的监测），很多胰腺炎患者并不适合肠外营养，而指南也推荐进行肠内营养以预防肠功能衰竭。对于胰腺炎微创及手术治疗启动时机应根据病人情况，多与专科沟通，进行个体化治疗。