栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：从心衰的世界走过——2021ESC心衰指南更新简介

讲者：张靖瑶 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：迟骋、朱继红教授等

上线时间：3月4日（周五）

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知识点总结

慢性心衰指南更新

• 慢性心衰的新分类：射血分数中间值心衰→射血分数轻度降低的心衰 射血分数保留的心衰（HFpEF）：EF ≥50%，有Nps升高和/或超声心动图异常 射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）：EF 40-50% 射血分数下降的心衰（HFrEF）：EF≤40% 射血分数改善的心衰（HFimpEF）：治疗后复查EF升高≥基线值10%，且EF＞40%

• 心衰诊断的更新 重视NPs的测量和超声心动图在HF诊断中的作用 右心导管：若考虑缩窄性心包炎、限制性心肌病、先心病及高排引起的心衰，则 应考虑右心导管介入检查，对部分HFpEF患者可考虑应用右心导管介入协助确诊

• 慢性心衰治疗的更新：从金三角到新四联 HFrEF 患者：SGLT2（i 达格列净、恩格列净）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）： ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）

• HFmEF 患者：尚待修订，恩格列净可显著降低 HFpEF 患者的全因死亡及心衰 住院复合终点事件发生率，达格列净可改善 HFpEF 患者症状。

其他心衰药物：

• 利尿剂：以最低剂量达到并维持正常容量，治疗剂量根据体重及症状/体征变化 调整，推荐存在充血证据的 HFrEF 患者使用袢利尿剂，袢利尿剂 + 噻嗪类利尿 剂 = 协同作用——利尿剂抵抗，荟萃分析提示联合用药可降低 HFrEF 患者死亡 和心衰恶化风险。
  

• ARB：不能耐受 ACEI/ARNI

• 伊伐布雷定：使用足量β受体阻滞剂、ACEI/ARNI 和 MRA，LVEF 仍＜35%的 窦性心律及静息心律≥70bpm 的患者应考虑用药，可降低心衰住院和心血管死亡 风险。

• 鸟苷酸环化酶抑制剂：四联用药效果不佳的心功能 NYHA II—IV 级患者可考虑 使用维立西胍。已有证据证实其降低心血管及心衰住院率，但不能降低全因死亡 率或心血管事件死亡率

• 心肌肌球蛋白抑制剂：可降低首次心衰事件或心血管事件死亡的主要终点发生率， 但不能降低心血管事件的死亡率

• 地高辛：使用 ACEI/ARNI、β受体阻滞剂及 MRA 治疗下仍有症状的患者窦律患 者可考虑使用地高辛，可降低全因和心衰住院风险

急性心衰治疗更新

• 急性心衰的分类更新：急性失代偿性心衰、急性肺水肿、右心衰、心源性休克

  
  

• 急性心衰治疗更新：利尿剂、扩血管药物、阿片类药物及机械循环支持四个 方面
  

心衰心律失常的管理

合并房颤：

• 病因诱因管理：治疗原发病（甲亢、高血压、电解质紊乱、瓣膜病、感染）

• 心衰管理：房颤时心排减低充血加重，利尿剂缓解充血并可提高心律转复可 能性

• 栓塞管理：DOAC＞VKAs，左心耳封堵术

• 心率：严格目标＜80bpm，宽松目标＜110bpm，β受体阻滞剂＞地高辛＞胺 碘酮（血流动力学不稳定、NYHA IV）房室结消融术，未应用β受体阻滞剂 患者急性心衰应谨慎使用

• 心律：血流动力学不稳定且存在急性恶化心力衰竭时需进行电复律，复律前 需接受≥3 周抗凝或食道超声心动图，药物复律首选胺碘酮。暂无证据表明 射频消融具有心衰保护作用

合并室性心律失常

• 纠正诱因及病因：电解质紊乱、药物致心律失常等

• 胺碘酮：可抑制室性心律失常发生，但不能降低心源性猝死及全因死亡率

• 血运重建：无证据表明血运重建可降低室性心律失常风险

• 射频消融：可改善预后；

合并有症状的心动过缓、停搏及房室传导阻滞

合并收缩功能障碍且有起搏器适应症的患者应植入 CRT-P 而非普通起搏器

希氏束起搏优于 RV 起搏

指南更新关键点

• 心衰患者依据左室射血分数进行新的分类方法 

• HFrEF 基础用药：ACEI/ARNI、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2 抑制剂

• 推荐部分缺血性 HFrEF 患者植入 ICD，非缺血性病因患者可考虑植入

• 推荐窦性心律、LBBB≥150ms的HFrEF患者植入CAT P/D，LBBB 130~149ms 或非 LBBB≥150ms 的患者可考虑应用

• HFmrEF 患者可考虑 ACEI/ARNI、β受体阻滞剂和 MRA 

• HFpEF 的诊断需要心脏结构或功能异常的客观证据，以及与左室舒张功能障 碍和左室充盈压升高相一致的血浆利钠肽浓度升高。当这些指标不明确时， 建议进行舒张压力测试

• 迄今为止没有治疗能够降低 HFpEF 患者的死亡率和发病率

• 急性心衰的 4 种临床表现：ADHF、急性肺水肿、右心衰竭和心源性休克

• 急性心衰的治疗：利尿剂治疗充血、正性肌力药物、短期 MCS 改善外周灌注

• 建议 II 型糖尿病患者优先选用 SGLT2 抑制剂