栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：肠病·重案

讲者：张晓盈、石芳娥医生（北京大学人民医院）

讨论专家：迟骋、朱继红教授等

上线时间：3月2日（周三）

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知识点总结

病例一

1、病例特点

患者70岁男性，主因“间断呕血、黑便2月”入急诊。

现病史：2个月前于外院住院期间无诱因出现黑便，化验便潜血阳性，当时 完善胃肠镜提示肠道大面积溃疡（未见报告），治疗后好转。5天前呕吐咖啡 色物质1天，无黑便、无黑朦，当地就诊，化验呕吐物潜血弱阳性，考虑消 化道出血，予补液、抑酸等治疗。4天前排成形黑便1次，化验血色素低下， 便潜血阳性，诊断消化道出血，现为进一步诊治收院。

既往：30年前诊断矽肺。13年前因十二指肠溃疡+肠梗阻行胃大部切除术。 胆囊切除术后半年。遗传性球形红细胞增多症、口服激素效果欠佳，脾切除 术后半年。自免溶贫半年，半年来未服用激素。

入院查体：T 36℃ PR 70bpm RR 18bpm BP 106/58mmHg；神志清楚， 贫血貌，双肺呼吸音粗。心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹软，移动性浊音阴 性，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。

辅助检查： 血常规：WBC、PLT正常，Hb 61g/L，MCV 111，MCH 35.7； 便常规：潜血阳性； 生化：BUN 11mmol/L，TBIL 52.9mmol/L，DBIL 16.2mmol/L 凝血：D-dimer 322ng/ml； 贫血组合、贫血检测未见明显异常；肿瘤常规：正常； 抗人球蛋白综合征试验 4+；游离血红蛋白 140mg/L；结合珠蛋<5.83ng/ml; 自身抗体谱：ANCA-PR3 40.13RU/ml，ACEA 1:10； 免疫8：大致正常；外周血涂片+骨穿未见明显异常 

胸部CT：双肺细支气管炎。气管及双肺主支气管内痰栓可能大，双肺慢支 表现。双侧少量胸腔积液，并双肺下叶局限性膨胀不全。 

腹部盆腔增强CT：胆囊切除术后、脾脏切除术后，胃大部切除术后。肝多 发小囊肿。右肾囊肿，左肾复杂囊肿。前列腺增生。

胃肠镜：胃部分切除术后，毕I式 残胃炎 吻合口后肠襻溃疡；溃疡性结肠炎 （E2，Mayo 2分）？

2、初步诊断

初步诊断：消化道出血,炎症性肠病？自身免疫学溶血性贫血。消化科住院进一 步诊治。

3、知识点学习

• 自身免疫性溶血性贫血：血红蛋白水平达贫血标准；检测到红细胞自身 抗体至少符合以下一条：1）网织红细胞百分比>4%或绝对值>120×109/L；（241.8 ×10^9/L）；2）结合珠蛋白<100 mg/L；3）总胆红素≥17.1μmol/L（以非结合胆 红素升高为主）。

病例二

1、病例特点

患者32岁男性，主因“间断腹痛、黑便20年，再发4天”入急诊。

现病史：20年前无明显诱因出现持续性右下腹隐痛，阵发加重，伴腹泻，3-4 次/日，为黑色稀便，行肠镜检查示回肠末端、回盲部充血、水肿、糜烂，病 理提示淋巴组织增生，少量淋巴细胞、嗜酸细胞浸润，诊断克罗恩病（早期）， 予柳氮磺胺吡啶、醋酸泼尼松，症状好转后半年停药。患者间断病情反复2 次，调整治疗后好转停药。 10年前，因腹痛住我院，肠镜回肠末端10cm以 内多发浅溃疡，大小约0.3-0.5cm，粘膜慢性炎伴糜烂，间质灶状淋巴细胞浸 润，炎性肉芽组织增生，特殊染色结果：抗酸染色在粘膜表面可见多根阳性 杆菌成分，不除外结核。患者4天前着凉后出现脐周持续性胀痛，进行性加 重，上腹部著，休息可稍缓解。无恶心、呕吐、反酸、腹泻。完善检查提示 血常规 WBC 26.86×109/L，NE% 84.3%，HGB145g/L，PLT 328×109/L，CRP 66.9mg/L，ESR 35mm/H，d-dimer 3637ng/ml；腹平片：膈下未见游离气体影， 腹部肠管未见明显扩张积液，未见明显气液平面。腹部B超：胆囊结石。现 为进一步诊疗收入我科。

既往：无特殊。否认结核病史及接触史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏71次/分， 呼吸14次/分，血压98/62mmHg。神 清，精神可。双肺呼吸音清，未及干湿啰音及异常呼吸音。心律齐，心音可， 未及瓣膜区杂音及异常呼吸音。腹平软，脐周可及压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，Murphy征阴性。肠鸣音活跃，6次/分；双下肢不肿，未及病 理征。

辅助检查：  免疫8：IgA 4.47G/L ,补体C4 0.60G/L ；  自身抗体：ANA、抗ENA抗体、ANCA均为阴性；aPL阴性；  HLA-B51 阴性；  T-spot.TB 阴性；PPD阴性；CMV、EBV DNA阴性。

胃肠镜：慢性胃炎；回肠末段发红-较前明显好转。

腹部盆腔增强CT：左下腹空肠肠管节段性增厚伴系膜血管梳齿征表现，横 结肠、左半结肠肠壁轻度水肿增厚、周围小血管影增多，肠系膜多发稍大淋 巴结，盆腔积液。肝散在小囊肿。肠系膜上静脉造影剂密度欠均，考虑血液 /造影剂未混匀所致可能性大。

2、初步诊断

初步诊断：腹痛待查 克罗恩病？血管炎？胆囊结石。消化科住院进一步诊治。