栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：始料未及，动静有法

讲者：巴天皓 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：王武超、朱继红教授等

上线时间：2月25日（周五）

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知识点总结

1、病例特点

患者石 XX，58/F，主因“腹痛 4 天，发热 2 天 ”于 2022-01-28 来诊。

现病史：患者 4 天前进食鸡蛋后出现右上腹部疼痛，伴有恶心，无呕吐， 未诊治。2 天前患者开始出现发热，Tmax38.0℃，化验提示 PCT、CRP、白细胞 及中性粒细胞升高，完善腹部 CT 平扫提示：胆囊结石伴急性胆囊炎。予禁食水、 补液、抗感染(舒普深+奥硝唑)、保肝等治疗后症状稍缓解。

既往史、个人史及家族史：高血压病 5 年，最高可达 190mmHg，口服洛 活喜 1# qd 降压治疗，平常维持于 120/80mmHg 左右。糖尿病 4 年，予阿卡波糖 1# tid+胰岛素(具体种类不详)早 18、晚 16 单位联合降糖治疗；10 个月前因室上 速行射频消融术。无吸烟史，无饮酒史。家族史：父母亲患有糖尿病。

查体：T 37.8℃，HR 88 次/分，BP 155/96mmHg，R 24 次/分。神清，精 神弱，全身皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心 音稍强，各瓣膜未及明显病理性杂音。腹软，无反跳痛及肌紧张，Murphy 征阳 性。右下肢稍水肿，左侧下肢未见水肿。

入院检查：血常规：WBC 15.46-21.77-24.40-16.95×10^9/L，Hb 88-82-77- 78g/L，Plt 202-309×10^9/L,MCV88，MCH29。生化：ALT 49 U/L, AST 51 U/L,  GGT 122U/L, ALP 283 U/L, LDH 266U/L, TB 12.1umol/L，DB 11.8umol/L。ALB  26.9g/L，CR 297umol/L, BUN 24.3mmol/L。凝血：PT 15.8s，PTA 61%，INR 1.39， APTT 25.7s，FIB 746mg/dL，D-D 6695ng/ml。尿常规：尿胆原、尿胆红素-，尿 红细胞 170/ul。CRP：216.6-188.1-143.8mg/L。PCT：1.02-21.20-67.70->100ng/ml。 床旁 UCG：静息状态下心内结构及血流未见明显异常。床旁心电图：V5、V6 ST 段轻度压低<0.1mv。下肢血管彩超：右侧下肢静脉未见明显栓塞表现右侧下肢动 脉硬化斑块形成，右侧足背动脉流速较对侧减低。完成 PTGD：造影示：胆囊体 积明显增大。经皮肝穿胆囊外引流术。胸腹部盆腔 CT 平扫：双侧胸腔积液伴邻 近肺组织膨胀不全/肺不张，较 2022-1-26 日 CT 明显；左肺上叶下舌段新出现片 状影，考虑局部肺不张或炎症；心包少量积液，同前；急性胆囊炎胆囊经皮引流 术后，对比 2022-1-26 日 CT，经引流胆囊体积减小，仍可见炎症表现，胆囊周围 液体及渗出稍多，新出现少量盆腔积液。

2、初步诊断、治疗及转归

初步诊断：感染中毒性休克？猝死（生还）、急性胆囊炎（PTGD 术后）、多脏 器功能衰竭、急性心肌损伤？急性肝衰竭、急性肾功能不全、肺部感染、高血压 3 级（极高危）、2 型糖尿病、室上性心动过速（射频消融术后）

 治疗：泰能+替加环素、潘妥洛克、多烯磷脂酰胆碱、思美泰、间羟胺+去甲 肾、新活素、CRRT、插管上机、最终治疗无效，患者死亡。

3、主任点评 

 王武超副主任医师病情分析：患者以胆系感染为主要症状入院，入院后给予 引流、抗感染等治疗。随后的病程中患者 3 次猝死，第 2 次病因为脱机拔管后、 第 3 次为与患者沟通转 TICU 进一步治疗，虽然并未找到明确病因，但根据每次 发作的诱因、超声心动图变化，目前考虑应激性心肌病可能性大。  窦立稳主治医师补充病史：患者转入 TICU 后复查床旁超声心动图提示左室 弥漫性运动减低，心尖运动恢复欠佳，结合患者 2 周病史，经治疗后感染指标未 下降、胆红素升高，考虑感染严重，因此考虑倾向脓毒症心肌病。 

 主任点评： 

 ①从超声心动图结果分析，首次床旁 UCG 正常，随后 UCG 出现变化，但心 电图未见动态改变，肌钙蛋白复苏后升高，第 3 次发作猝死起因为转科，因此考 虑应激性心肌病可能性大。

②应激性心肌病与脓毒症心肌病在发病机制上有相似之处。治疗上无太大区 别。