栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：风暴难息——1例持续性室速的急诊处理

讲者：刘思齐 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：王武超、朱继红教授等

上线时间：2月23日（周三）

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知识点总结

1、病例特点

患者老年女性，急性病程，主因“呕吐伴心悸、低血压 3 小时”入院

现病史：无明显诱因恶心、呕吐 3 小时，咖啡样胃内容物，伴胸闷、心 悸、乏力，排软便 2 次，无明显胸痛、腹痛、发热、意识改变。120 查血糖 7.7mmol/l， 血压 90/60mmHg。心电图：宽 QRS 波心动过速。

既往史、个人史及家族史：冠心病 陈旧性心肌梗死，阵发性房颤。2020 年 11 月左侧股骨颈骨折，保守治疗，长期卧床，当时未抗凝。2021 年 1 月 31 日 因心悸、晕厥就诊，诊断：右下肢多发静脉血栓形成，肺栓塞、室性心动过速， 胺碘酮药物复律转窦，规律口服利伐沙班。高血压。对青霉素过敏。个人史及家 族史：无特殊。

入院查体：T 36.2℃，HR 192bpm，RR 22bpm，BP 71/53mmHg，SPO2 90%  神清，精神差。双肺呼吸音粗，右下肺底可闻及少量湿啰音。心率快，律尚齐， 心音可。腹软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、 肌张力粗侧正常。

2、初步诊断及治疗、转归

初步诊断：宽 QRS 波群心动过速、室性心动过速；冠心病、心功能不全；陈 旧性心肌梗死；肺栓塞；左侧股骨颈骨折；右下肢多发静脉血栓形成

治疗： 

（1）入院当日家属拒绝电复律。因血压低，暂未给予胺碘酮，间羟胺升压、 对症支持治疗。室速曾自行复律，随后再次发作。

完善检查：血气分析、监测心肌酶、血常规、尿常规大致正常、生化、凝血功能、床旁 UCG、胸部 CT。

（2）结合检查结果考虑：持续性室性心动过速，血流动力学不稳定，家属拒 绝电复律。基础疾病、诱因：缺血性心脏病：冠心病 陈旧性心肌梗死 瘢痕形成， 心力衰竭，ACS 不除外。无电解质紊乱。  请电生理科会诊，间羟胺+胺碘酮泵入（1mg/min），血压无法维持，再次 与患者家属沟通，同意电复律。予咪达唑仑镇静，电复律，复转为窦性节律后 再次出现室速

（3）第二次请电生理科会诊：目前室速反复发作，故近期不易行 ICD 治疗。 患者为器质性心脏病相关的室性心动过速，射频消融手术效果差。建议继续给予药物保守治疗：利多卡因泵入（100mg 负荷量，1-2mg/min 维 持），转复后可予以胺碘酮口服治疗 0.2g tid 起始，1 周后改为 0.2g bid,2 周后改 为 0.2g qd 维持剂量，继续服用比索洛尔，密切观察心率、节律变化，根据心率 情况调整药物。 急诊处理：胺碘酮 1mg/min 泵入+利多卡因 100mg 分 2 次静推，1-2mg/min 泵入维持。 胺碘酮、利多卡因治疗后患者间断转为房颤或逸搏心律，心率最慢 29bpm， 血压下降至 50/27mmHg，予间羟胺升压、小剂量异丙肾上腺素对症治疗。

（4）第三次请电生理科会诊：考虑患者出现逸搏心律与抗心律失常药物相关， 可动态监测心率、血压等变化；如心率降至 40 次/分以下可予以应用小剂量异丙 肾上腺素素缓慢静滴，如效果不佳可考虑植入临时起搏器。经联合静脉使用胺碘酮、利多卡因治疗，患者可转为窦性心率，室速间断发 作，频率较前明显降低。电生理科第四次会诊，建议继续静脉应用胺碘酮，需排除胺碘酮禁忌，根据 血压及心率情况，可酌情应用升压及提升心律药物。注意维持血钾等内环境稳定。

患者 1-25 自动离院，转院继续治疗。2-10 电话随访：目前已复转窦性心律， 逐渐过渡为胺碘酮口服。

3、主任点评 

 ①该患者既往曾行电生理检查未成功诱发室性心动过速。

 ②心功能不全的患者室速首选胺碘酮，但应注意推注速度。对于胺碘酮治疗 效果不佳的电风暴，利多卡因可以作为二线治疗。β-受体阻滞剂能够降低电风 暴的死亡率。对于非 QT 间期延长的单形性室速，尼非卡兰可以作为转复药物或 者作为电转复后预防复发的药物。

 ③该患者有长期卧床制动、静脉血栓病史，超声心动图提示右房、右室大， 不除外肺栓塞。 

 ④建议该患者植入 ICD 预防恶性心律失常。