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壹生大学风暴难息——1例持续性室速的急诊处理
风暴难息——1例持续性室速的急诊处理
74577 观看 发布时间 2022-02-23

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栏目介绍


北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。


课程信息


讲题:风暴难息——1例持续性室速的急诊处理


讲者:刘思齐 医生(北京大学人民医院)


讨论专家:王武超、朱继红教授等


上线时间:2月23日(周三)


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知识点总结


1、病例特点


患者老年女性,急性病程,主因“呕吐伴心悸、低血压 3 小时”入院


现病史:无明显诱因恶心、呕吐 3 小时,咖啡样胃内容物,伴胸闷、心 悸、乏力,排软便 2 次,无明显胸痛、腹痛、发热、意识改变。120 查血糖 7.7mmol/l, 血压 90/60mmHg。心电图:宽 QRS 波心动过速。


既往史、个人史及家族史:冠心病 陈旧性心肌梗死,阵发性房颤。2020 年 11 月左侧股骨颈骨折,保守治疗,长期卧床,当时未抗凝。2021 年 1 月 31 日 因心悸、晕厥就诊,诊断:右下肢多发静脉血栓形成,肺栓塞、室性心动过速, 胺碘酮药物复律转窦,规律口服利伐沙班。高血压。对青霉素过敏。个人史及家 族史:无特殊。


入院查体:T 36.2℃,HR 192bpm,RR 22bpm,BP 71/53mmHg,SPO2 90%  神清,精神差。双肺呼吸音粗,右下肺底可闻及少量湿啰音。心率快,律尚齐, 心音可。腹软,无明显压痛、反跳痛,肠鸣音正常。双下肢无水肿,四肢肌力、 肌张力粗侧正常。


2、初步诊断及治疗、转归


初步诊断:宽 QRS 波群心动过速、室性心动过速;冠心病、心功能不全;陈 旧性心肌梗死;肺栓塞;左侧股骨颈骨折;右下肢多发静脉血栓形成


治疗: 

(1)入院当日家属拒绝电复律。因血压低,暂未给予胺碘酮,间羟胺升压、 对症支持治疗。室速曾自行复律,随后再次发作。

完善检查:血气分析、监测心肌酶、血常规、尿常规大致正常、生化、凝血功能、床旁 UCG、胸部 CT。


(2)结合检查结果考虑:持续性室性心动过速,血流动力学不稳定,家属拒 绝电复律。基础疾病、诱因:缺血性心脏病:冠心病 陈旧性心肌梗死 瘢痕形成, 心力衰竭,ACS 不除外。无电解质紊乱。  请电生理科会诊,间羟胺+胺碘酮泵入(1mg/min),血压无法维持,再次 与患者家属沟通,同意电复律。予咪达唑仑镇静,电复律,复转为窦性节律后 再次出现室速


(3)第二次请电生理科会诊:目前室速反复发作,故近期不易行 ICD 治疗。 患者为器质性心脏病相关的室性心动过速,射频消融手术效果差。建议继续给予药物保守治疗:利多卡因泵入(100mg 负荷量,1-2mg/min 维 持),转复后可予以胺碘酮口服治疗 0.2g tid 起始,1 周后改为 0.2g bid,2 周后改 为 0.2g qd 维持剂量,继续服用比索洛尔,密切观察心率、节律变化,根据心率 情况调整药物。 急诊处理:胺碘酮 1mg/min 泵入+利多卡因 100mg 分 2 次静推,1-2mg/min 泵入维持。 胺碘酮、利多卡因治疗后患者间断转为房颤或逸搏心律,心率最慢 29bpm, 血压下降至 50/27mmHg,予间羟胺升压、小剂量异丙肾上腺素对症治疗。


(4)第三次请电生理科会诊:考虑患者出现逸搏心律与抗心律失常药物相关, 可动态监测心率、血压等变化;如心率降至 40 次/分以下可予以应用小剂量异丙 肾上腺素素缓慢静滴,如效果不佳可考虑植入临时起搏器。经联合静脉使用胺碘酮、利多卡因治疗,患者可转为窦性心率,室速间断发 作,频率较前明显降低。电生理科第四次会诊,建议继续静脉应用胺碘酮,需排除胺碘酮禁忌,根据 血压及心率情况,可酌情应用升压及提升心律药物。注意维持血钾等内环境稳定。


患者 1-25 自动离院,转院继续治疗。2-10 电话随访:目前已复转窦性心律, 逐渐过渡为胺碘酮口服。


3、主任点评 


 ①该患者既往曾行电生理检查未成功诱发室性心动过速。


 ②心功能不全的患者室速首选胺碘酮,但应注意推注速度。对于胺碘酮治疗 效果不佳的电风暴,利多卡因可以作为二线治疗。β-受体阻滞剂能够降低电风 暴的死亡率。对于非 QT 间期延长的单形性室速,尼非卡兰可以作为转复药物或 者作为电转复后预防复发的药物。


 ③该患者有长期卧床制动、静脉血栓病史,超声心动图提示右房、右室大, 不除外肺栓塞。 


 ④建议该患者植入 ICD 预防恶性心律失常。

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