栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：间质性肺炎的诊断思路

讲者：范鹏飞 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：黄岱坤、朱继红教授等

上线时间：2月18日（周五）

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知识点总结

1、病例特点

患者，男，39岁，主因“发热3天”入院

现病史：3天前（1.20）发热，Tmax 38.2℃，伴咳嗽、咳痰、咽痛，有畏寒，有轻度头痛、关节肌肉疼痛。2天前（1.21）发热门诊： CRP17.0mg/L，WBC 4.72x10^9/L,NE 83.9%,胸部CT：未见新发活动病变。新冠核酸、抗体及流感病原阴性。予泰诺林、易维适等对症治疗，1天前（1.22）体温未降，Tmax 38.4℃、咽痛加重，上午予头孢曲松 2g once治疗，夜间予依替米星0.3g once，1.23体温仍未降，Tmax40℃，予抗生素调整为左氧氟沙星，复查WBC 6.82x10^9/L,NE 89.7%, PCT 12ng/ml ,CRP 292.1mg/L , 心肌酶、肝肾功能、电解质正常，留取血培养。胸部CT：双肺新见多发感染。收入监护1区。

既往史：类风湿关节炎病史4年，规律随诊，近两年长期口服来氟米特20mg qd、甲氨蝶呤12.5mg qw治疗。否认高血压病、糖尿病、冠心病史。否认无过敏史。曾去河南郑州二七区出差，12月28日返京，返京后多次查新冠核酸阴性。无吸烟、饮酒史。家族史无特殊。

入院查体：体温：38℃，脉搏：110次/分，呼吸：28-33次/分，血压：105/60mmHg。神志清，精神差。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，双肺呼吸音粗，双下肺可及散在湿啰音。心率110次/分，心律齐，未闻及心脏杂音及额外心音。无心包摩擦音，无异常血管征。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音3次/分，肝脾未触及，Murphy征阴性。双下肢无可凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。

辅助检查：血常规：WBC 6.82x10^9/L, NE 89.7%,LY 0.32x10^9/L，HGB 151g/L, PLT  184x10^9/L.生化21：ALT 8U/L，AST 18U/L，ALB 39.7g/L，肌酐 100umol/L，K 3.81mmol/L。DIC：PT 19s，APTT 34s， INR 1.67，Fib 585mg/dl，D-dimmer 518ng/ml。CRP：292.1mg/L；PCT：12ng/ml。

2、诊断、治疗

初步诊断：1、双肺感染 细菌合并病毒感染？2、类风湿关节炎

入院后完善辅助检查：1、常规：血常规：WBC：6.82-3.37-5.02-4.8×10^9/L， NE（%）89.7-83.1-78.4-72.3-58.6，CRP 292.1-336.9-235.5-37.5-11.2mg/L,PCT 12-9.3-2.8-0.186ng/ml.血气:血气 pH 7.48-7.48-7.43，pO2 66-112-146mmHg，FiO2 45-45-37%，OI 171-249-394。2、感染相关：痰涂片：1.24 G+球菌偶见(1+)G-杆菌少量(2+)，1.26、1.27培养阴性。感染三项：肺炎支原体抗体1:40-1:160，呼吸道核酸：乙流阳性。流感病原：阴性-阳性-阴性。EBV、CMV、腺病毒核酸阴性，G、GM阴性。3、免疫及其他：免疫球蛋白、补体、自身抗体谱、类风湿5项阴性。心肌酶、BNP阴性。尿便常规正常。

治疗方案：1、抗感染治疗，泰能0.5g q4h（1.23-1.26）→泰能0.5g q6h（1.26-1.30）→一君5g q8h（1.31-2.6）、莫西沙星0.4g qd（1.23-2.6）、磺胺800mg q12h（1.23）、稳可信（1.24-1.31）、达菲75mg bid（1.24-1.30） 2、化痰、吸氧、营养支持治疗。

确定诊断：1、社区获得性肺炎 乙型流感病毒感染 肺炎支原体感染 细菌感染2、急性呼吸窘迫综合征 呼吸衰竭（I型）3、类风湿关节炎4、肝多发囊肿

3、知识点学习

 肺炎支原体肺炎

• 病原学特点：目前已知最简单的原核生物。致病机制：没有细胞壁，具有较大可变性，呈高度多形性，同时β-内酰胺类等传统作用于细菌细胞壁的抗菌药物无效。粘附于宿主细胞后伸出微管，微管插入胞内，能够吸取营养并且损伤细胞膜。分泌释放核酸酶、过氧化氢，导致呼吸道上皮细胞氧化应激，出现细胞的溶解、上皮细胞的肿胀与坏死，对呼吸道上皮造成伤害。启动固有免疫和和适应性免疫，对机体造成病理损害。

  
  

• 流行病学：时间：我国秋冬季发病率较高。传播地：易在学校、幼儿园等人员比较密集的环境中。传染源：肺炎支原体肺炎患者和携带者，经飞沫和直接接触传播，潜伏期2～3周，潜伏期内至症状缓解数周都有传染性。年龄：可发生于任何年龄，但在青壮年、无基础疾病的CAP患者中所占比例更高。耐药率：我国肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高。

  
  

• 临床表现：发病形式多样，多数患者仅以低热、疲乏为主，部分患者可出现突发高热并伴有明显的头痛、肌痛及恶心等全身中毒症状。呼吸道症状以干咳最为突出，常持续4周以上，多伴有明显的咽痛，偶有胸痛、痰中带血。呼吸道以外的症状中，以耳痛、麻疹样或猩红热样皮疹较多见，极少数患者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎等。阳性体征以显著的咽部充血和耳鼓膜充血较多见，少数患者可有颈部淋巴结肿大。肺部常无阳性体征，少数患者可闻及干湿性哕音

• 影像表现：肺部阳性体征少而影像学表现明显是支原体肺炎的重要特点。病变多为边缘模糊、密度较低的云雾样片状浸润影，从肺门向外周肺野放射，肺实质受累时也可呈大片实变影。部分病例表现为段性分布或双肺弥漫分布的网状及结节状间质浸润影，胸腔积液少见。支原体肺炎累及上肺者或同时累及双肺者更多，且吸收较慢，即使经过有效治疗，也需要2～3周才能吸收，部分患者甚至延迟至4～6周才能完全吸收。

  
  

• 病原学检测：培养。血清特异性抗体检测：目前诊断肺炎支原体肺炎的主要手段。血清冷凝集试验。核酸诊断。其他辅助检查：①外周血白细胞总数和中性粒细胞比例多正常，有些患者可升高；②C反应蛋白多明显升高；③降钙素原不能用以区分MP和非MP病原。

流感病毒感染。

• 流行病学。传染源。患者和隐性感染者是主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。传播途径。飞沫传播，接触感染，气溶胶的形式传播。易感人群。人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型/系的流感病毒感染。重症病例的高危人群。年龄＜5岁的儿童或年龄≥65岁的老年人；伴有慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；BMI大于30； 妊娠及围产期妇女。

• 临床表现：主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39〜40°C，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无症状。

• 并发症。病毒性肺炎：最常见。部分重症流感患者可合并细菌、真菌等其他病原体感染，严重者可出现 ARDS。神经系统损伤包括脑膜炎、脑炎、脊髓炎、脑病、吉兰一巴雷综合征等，其中急性坏死性脑病多见于儿童。心脏损伤主要有心肌炎、心包炎。可见心肌标志物、心电图、心脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。肌炎和横纹肌溶解主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高，严重者可导致急性肾损伤等。

• 辅助检查1、血常规：WBC一般不高或降低，重症病例LY明显降低。2、血生化：可有AST、ALT、LDH、Scr等升高。少数病例CK升高；部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。3.、动脉血气分析：重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。4、病原学检测（1） 病毒抗原检测（2）病毒核酸检测（3）病毒培养分离  （4）血清学检测。5、影像学：原发性病毒性肺炎者影像学表现为肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。