栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：下水道惊魂——室息性毒物中毒的诊治

讲者：董珮瑜 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：余剑波、朱继红教授等

上线时间：2月11日（周五）

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知识点总结

1、病例特点

4 名污水管道维修工人 ，主因“误吸硫化氢约 10 分钟”于 2021-11-23，14:30 入院

辅助检查：第 1 例患者头颅 CT 可见轻微脑水肿征象，其余两位头颅 CT 未见显著异常， 3 例患者的胸部 CT 及血气分析均未见显著异常。3 例患者的心电图均为窦性 心律 、心室率不快；电解质:钾、钠、氯、游离钙均正常范围内；NT-pro BNP 正常。

2、诊断、治疗

目前诊断：硫化氢中毒 

治疗：持续心电、血压、氧饱和度监测 

四人拒绝行高压氧治疗，予间断高流量吸氧。

0.9%NS 100ml+甲泼尼龙琥珀酸钠 80mg ivgtt。 

Case1：双眼充血，请眼科会诊，诊断：双眼化学伤。 

处理：氟米龙滴眼液 1 滴 滴眼 QID、重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼 液 5ml 滴眼 QID。 

额头外伤，予清创缝合，同时破伤风人免疫球蛋白。

3、知识点学习

硫化氢中毒是指暴露在硫化氢气体中，毒气经由呼吸道、消化 道、皮肤黏膜吸收入血，引起化学性炎症及细胞氧化代谢异常。无色，密度比空气大，有"臭鸡蛋"气味。 易溶于水，亦溶于乙醇、石油溶剂及原油中。属于刺激性和窒息性气体，具有强烈神经毒性。

窒息性气体定义：被机体吸入后，可使氧的供给、摄取、运输和利用发生障 碍，使全身组织细胞得不到或不能利用氧，而导致组织细胞缺氧窒息的一类 有害气体的总称。

窒息性气体分类：单纯性窒息性气体，本身无毒或毒性低，高浓度局限范围才有危险性，如氮 气、甲烷、二氧化碳。 化学性窒息性气体，进入机体后可对血液或组织产生特殊化学作用，使机体 运送和利用氧的能力发生障碍，引起组织细胞缺氧，如一氧化碳、硫化氢、 氰化物。 按照中毒机制还可以分为血液窒息性气体（阻止血红蛋白与氧结合，或妨碍 血红蛋白向组织释放氧，如一氧化碳）和细胞窒息性气体（主要抑制细胞内 呼吸酶，如硫化氢、氰化氢）。

氰化物中毒：氰化物是重要化工原料之一，广泛用于电镀、冶金、医药及贵重金属提炼等 领域。电镀工人、冶炼工人、制药工人、从事下水道疏通的工人等都有机会 接触氰化物，而引起中毒。杏仁、李仁、桃仁、白果等果仁及木薯中含有氰的前体—生氰糖苷，进入机 体后可产生氢氰酸，大量食用可引起氰化物中毒。火灾发生时可产生大量氰化氢气体，在一个密闭火灾情境中出现的意识水平 改变，特别是无法解释的低血压（成人收缩≤90mmHg）可提示氰化物中毒 氰化物是高毒物质，如氰化钠，人囗服的致死剂量 1mg/kg～2mg/kg。

H2S 中毒机制：全身毒性：细胞色素氧化酶的强抑制剂与线粒体内膜呼吸链中的氧化型细胞 色素 a3 氧化酶中的 Fe3+结合，抑制电子传递和氧的利用，引起细胞缺氧。通过钾通道介导的神经元超极化和其他神经元抑制机制来改变大脑神经递 质的释放和传递，抑制脑干呼吸中枢。局部刺激作用：与粘膜表面的水分发生反应，产生强烈的刺激性和腐蚀性。

中枢神经系统（最常见）：眼睛、鼻腔和呼吸道粘膜是最容易受到直接损伤的组织，但皮肤吸收率很低。 头痛，无力，功能失调，抽搐，昏迷。急性暴露后可能会发生迟发性的神经精神后遗症。早期快速的中枢神经系统 影响是硫化氢的直接神经毒性作用，永久性的神经系统后遗症是由呼吸功能 不全引起的缺氧造成的。

心血管系统：心律失常、心肌缺血或心肌梗死样表现。

电击样死亡：血中高浓度硫化氢可直接刺激颈动脉窦和主动脉区的化学感受器，致反射性 呼吸抑制。硫化氢可直接作用于脑，低浓度起兴奋作用；高浓度起抑制作用，引起昏迷、 呼吸中枢和脊髓运动中枢麻痹。 以上两种作用发生快，均可引起呼吸骤停，造成电击样死亡。

慢性中毒表现：低浓度、长期接触。嗅觉减退、眼结膜损伤。神经衰弱症状。 植物神经功能障碍：腱反射增强、多汗、手掌潮湿、持久的红色皮肤划痕等。

诊断：患者的衣物和呼出气有臭鸡蛋气味可作为接触指标。 银饰变暗可作为暴露的线索。事故现场可测得硫化氢。 血硫化氢或硫化物：半衰期短，需在停止接触后短时间内采血。 尿硫代硫酸盐：可受测定时间及饮食中含硫量等因素干扰。血气分析：代谢性酸中毒伴有血清乳酸浓度升高。血液中硫血红蛋白不能作为诊断指标；研究表明硫化氢致死的人和动物血液 中均无显著的硫血红蛋白浓度。脑 MRI 和头颅 CT：苍白球变性和皮质下白质脱髓鞘。

处理：脱离现场至空气新鲜处，有条件时立即给予吸氧。高压氧治疗：防治脑水肿、肺水肿，改善心肌损伤。糖皮质激素。解毒剂：亚硝酸钠、钴啉醇酰胺。眼损害者立即用清水或 2％碳酸钠冲洗，再用 4％硼酸水洗眼并滴入灭菌橄榄油，用醋酸考的松溶液滴眼，防止发生角膜炎的效果更好。呼吸、循环支持。