栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：贫血局中局——真假TTP的鉴别

讲者：刘丹 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：迟骋 高伟波 朱继红教授等

上线时间：2月9日（周三）

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知识点总结

• 病例一

1、病例特点

患者男性，25岁，主因“全身乏力2月余，加重2天”入院。

现病史、既往史：患者于2月前无明显诱因出现全身乏力，并出现发热（体温不详）， 偶有咳嗽，自服感冒清热颗粒后降至正常，未再监测。2天前患者自感乏力 症状较前加重，伴心悸，无胸痛、胸闷，遂至安贞医院就诊，查血常规异常， 后转至我院急诊就诊。近1年7次口腔溃疡、伴疼痛，有脱发。否认光过敏、口干、眼干、 雷诺现象及耳廓紫绀；否认既往贫血病史，否认既往有酱油及浓茶色尿；姐 姐贫血病史，具体不详。

入院查体：体温：36.8℃，脉搏：95次/分，呼吸：18次/分，血压：128/73mmHg。 神清，贫血貌。皮肤粘膜色泽苍白，口唇苍白，巩膜有黄染。颈部浅表淋巴 结肿大，可触及数个绿豆大小淋巴结，质软，无压痛，活动度好，表面无破 溃。双肺呼吸音清，无啰音。心率95次/分，心律齐，无杂音。腹软，无压痛、 反跳痛及肌紧张，肝脾不大。双侧下肢无可凹性水肿

入院检查化验：血常规：白细胞计数：9.02×109/L，红细胞计数：0.66×1012/L， 血红蛋白含量：29g/L，血小板计数：82×109/L；网织红细胞百分比：5.95%； 外周血涂片：破碎红细胞2.5%；生化：LDH：1741U/L，TBil：69.1umol/L， DBil：6.2umol/L；尿常规：尿胆原：+，尿潜血：阴性。

完善相关检查化验： 

骨髓穿刺活检及免疫固定电泳：排除血液系统恶性肿瘤等。 

CRP、感染四项、肿瘤标志物、甲功 7：排除重症感染、其他肿瘤及内分泌 系统疾病。 

狼疮抗凝血因子检测、ACA 测定、免疫 8、抗 dsDNA、血清蛋白电泳、冷 球蛋白：抗体过筛：排除自身免疫性疾病。 

贫血组合、贫血检测、Coombs 试验阴性、排除其他非恶性血液病，考虑巨 幼细胞贫血不除外。

病例小结：患者为青年男性，亚急性病程。临床表现为乏力、发热起病，乏 力症状进行性加重。既往频发口腔溃疡，有脱发；姐姐贫血病史。查体可见 贫血貌，皮肤粘膜色泽苍白，巩膜有黄染；颈部浅表淋巴结肿大，可触及数个绿豆大小淋巴结，质软，无压痛，活动度好。化验提示：Hb、PLT减少， RET%升高；LDH、TB升高（间胆为主）；尿胆原+；外周血破碎红细胞 2.5%。

2、诊断、治疗及转归

确定诊断：本例考虑巨幼细胞性贫血诊断明确。

治疗： 输血、护胃对症治疗 ，腺苷钴铵 1.5mg qd 肌注

转归：三系恢复趋势，复查外周血涂片未见异形红细胞。

3、TTP的知识点学习

临床表现：TTP 为一组微血管血栓出血综合征，主要临床特征包括微血管性 溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累（“五联征”）。 

发病机制：ADAMTS 13存在于血浆和内皮细胞表面，具有裂解vWF单体的 肽键，防止后者形成多聚体。ADAMTS-13基因突变或血清中存在抑制性抗 体可导致ADAMTS13活性下降，不能将超大分子的vWF裂解为小分子，在血 流剪切力的作用下，vWF逐渐舒展延长，可导致血小板聚集，进而形成微血 管血栓。

分类：TTP分为遗传性TTP和获得性TTP两类，后者通过是否由因感染、药物、 肿瘤、妊娠、骨髓移植引发又分为继发性和特发性。

• 病例二

1、病例特点

57 岁女性，主因“发热、嗜睡、纳差半个月，外院发现贫血、血小板减低” 来诊我科。

现病史：半月前无明显诱因出现发热，嗜睡，伴纳差、乏力，T38.5℃，无 咳嗽咯痰、畏寒、寒战，就诊于外院，相继给予头孢、阿奇霉素抗感染治疗， 效果差，血常规 WBC 4.8*10^9/L，HGB 81g/L,PLT 84*10^9/L。生化：TBIL 41.5umol/L，LDH 890U/L。更换为舒普深、拜复乐抗感染治疗 1 周，仍发热， 上述症状加重，转来我院。

既往史：无特殊。 

查体：嗜睡，定向力障碍。

2、诊断、转归及启示

诊断：回顾分析：考虑为 VitB12 缺乏性巨幼贫——假性 TTP，而非真正的 TTP  

转归：患者体温逐渐恢复正常、意识状态改善。 

启示：对于急危重症我们应予以足够重视和警觉，但对于“披着狼皮的羊”， 我们也要有效识别，抢抓治疗时机，有的放矢、实现有效、精准的治疗。

3、知识点学习

巨幼细胞贫血按缺乏物质种类可分为： 

单纯叶酸缺乏性贫血 

单纯 VitB12 缺乏性贫血——病例 2 

叶酸及 VitB12 同时缺乏性贫血——病例 1 

巨幼细胞贫血与 TTP 的鉴别： 

 VitB12 缺乏导致的巨幼贫和 TTP 在临床表现和实验室检查上具有相似性， 患者均可出现贫血、血小板减少、溶血相关表现，严重者均可至全血细胞减 少，外周血涂片可发现破碎红细胞比例增高，因此临床上容易误诊。 而两者的发病机制完全不同，VitB12 缺乏导致的巨幼贫主要是由于造血原料的缺乏，而 TTP 主要为 ADAMTS-13 基因突变或血清中存在抑制性抗体可导 致 ADAMTS13 活性下降，不能将超大分子的 vWF 裂解为小分子，在血流剪 切力的作用下，vWF 逐渐舒展延长，可导致血小板聚集，进而形成微血管血 栓，其本质为血管内溶血，可导致血浆游离血红蛋白的升高，同时结合珠蛋 白的明显降低，而巨幼贫则不然。因此，两种疾病在 Hb，PLT，MCV，RET， 血浆游离血红蛋白，结合珠蛋白，PLASMIC score（反映 ADAMTS13 活性） 等指标上存在差异，可指导鉴别诊断。