栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：要命的头痛

讲者：刘思齐 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：王武超、朱继红教授等

上线时间：1月26日（周三）

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知识点总结

• 病例一

1、病例特点

老年男性，急性病程，主因“头痛半天”入院。

现病史：头痛半天，颈枕部疼痛，自测血压最高190/111mmHg。 1:30pm 左右临时口服降压药物 1 片（具体不详）后就诊。来诊血压 200/93mmHg。无恶心、呕吐、胸闷、胸痛，无言语不利、肢体活动 不利等其他不适。

既往史、个人史及家族史：皮肌炎继发肺间质纤维化，口服泼 尼松 10mg qd，骁悉 2 片 bid，偶有咳嗽。2011 年脑出血，保守治疗 （具体不详）。高血压，口服拜新同 1 片/早。糖尿病 10 余年，口服二 甲双胍 0.5g bid。否认冠心病。否认药物过敏。个人史及家族史无特 殊。

查体：T 36.5℃，HR 89bpm，RR 18bpm，BP 200/93mmHg。神 清，精神可。双侧眼球略突出，颜面五官对称无畸形。双肺呼吸音粗， 双下肺可闻及 velcro 啰音。心律齐，心音正常，未闻及杂音。腹软， 无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力粗侧正 常。病理征阴性。

入院检查：头颅 CT：大致对比 2013-4-17 头颅 CT：双侧基底 节区及半卵圆中心多发腔隙灶、软化灶，较前增多、增强；脑白质病、 脑萎缩，较前增重；右侧乙状窦可疑密度稍高，较前明显。血常规：WBC 12.79x10^9/L，N% 86.2%，Hb 162g/L，PLT 161x10^9/L。凝血 功能：大致正常。肾功能及电解质：Glu 17.75mmol/L，余正常。

2、诊断、治疗及转归

诊断：高血压急症

治疗：口服卡托普利 1 片，复测血压 189/89mmHg。予静脉乌拉 地尔泵入降压、甘露醇脱水对症治疗，拟行 MRV。

转归：自动离院，就诊于外院查头颅 MR、头颅 MRV 检查：静脉 血管呈右利型，右侧主回流改变（未见静脉窦血栓形成）。左侧横窦、 乙状窦、颈静脉狭窄（70-90%）。

• 病例二

1、病例特点

中年男性，慢性病程。主因“头痛 2 月”入院。

现病史：10 月初患者出现头痛，于当地医院就诊完善相关检 查，诊断颅内静脉窦血栓、颅高压，予降颅压、低分子肝素抗凝治疗， 后逐渐过渡至华法林治疗，但因 INR 控制不佳，调整为达比加群。因 症状缓解不佳，拟外院行血管内取栓术。10 月初，患者 PLT 80x10^9/L 左右， 2 周前监测血小板进行性减低，遂停用干扰素以及达比加群。 11-26 复测 PLT 15x10^9/L。患者因头痛急诊专科就诊后给予甘露醇降 颅压治疗，转急诊内科。

既往史、个人史及家族史：2020 年外院骨穿诊断真性红细胞增 多症，当时三系均较高，给予放血治疗后，序贯以羟基脲、干扰素治 疗。2021 年 9 月因血小板减低复查骨穿，提示巨核细胞不少（全片 63 个巨核细胞），考虑药物相关血小板减少，停用羟基脲及干扰素治 疗，后血小板回升至 100-110×10^9/L。后继续单药应用长效干扰素治 疗。个人史及家族史无特殊。

查体：T 36.6 ℃，HR 119 bpm，R 18 bpm，BP 170/111mmHg。 神志清楚，言语流利，双瞳等大正圆，直径 2.5mm，对光反射灵敏， 双眼活动自如，无眼震，余颅神经检查暂未见明确阳性体征。双肺呼 吸音清，无啰音。心律齐，心音正常，未闻及杂音。腹软，无压痛、 反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。四肢肌力 5 级，四肢无感觉异常，双侧腱反射对称引出，共济运动尚正常，双侧巴氏征未引出。

入院检查：头颅 CT：上矢状窦及其引流静脉、下矢状窦、直 窦、右侧横窦及乙状窦增粗，密度增高，需鉴别静脉窦血栓或其他； 左侧颞叶、顶针叶小片状稍低密度影，需鉴别缺血灶、脑水肿或其他。 血常规：WBC 15.62x10^9/L，N% 87.1%，Hb 155g/L，PLT 13x10^9/L。 凝血功能：PT 13.4s，APTT 31.6s，D-dimer 3627ng/ml。肾功能及电解 质：大致正常。

2、诊断、治疗及转归

诊断：静脉窦血栓形成、血小板减少症、真性红细胞增多症

治疗：甘露醇脱水，丙球，输注血小板

转归：丙球治疗 1 日后自动离院，电话随访未果

• 主任点评：

  在急诊工作中，如遇到剧烈持续不可缓解的头痛，应想到 CVT 的可能。结合易患因素、化验及头颅 CT 结果应及早诊断、尽早治疗。