意识丧失之“梗梗”于怀

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意识丧失之“梗梗”于怀

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北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：意识丧失之“梗梗”于怀

讲者：郑晓晓

讨论专家：黄文凤、吴春波，朱继红教授等

上线时间：1月12日（周三）

温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。

知识点总结

1、病例特点

患者李某，男，29 岁，主因“意识丧失 30 分钟”于 2021-12-10 来诊。

现病史：患者入院前 30 分钟下地铁时突发意识丧失，呼之不应，面色青紫，目击人员行胸外按压，并立即呼叫 120,120 到现场后监测患者生命体征平稳，谵妄状态，偶有躁动，呼之不应，心电图示 HR 62bpm,I、AVL、V5-V6 导联 ST 压低， T 波倒置，立即送至我院。

既往史及家族史：：10 天前因反复胸痛就诊于外院，行冠脉 CTA 示 LAD 70-80%狭窄，诊断 “心肌梗死”，建议行冠脉造影检查，患者拒绝，给予氯吡格雷、瑞舒伐他汀、贝那普利等治疗。脑萎缩。过敏史、个人史、家族史等无特殊。

入院查体：心率 98 次/分，血压 112/66mmHg，呼吸 20 次/分,脉氧 93%谵妄状态，偶有躁动，呼之不应，双侧瞳孔等大，直径约 3mm，对光迟钝。心肺腹查体阴性。双下肢不肿。双侧病理征阴性。

2、入院诊断、治疗

初步诊断：意识障碍原因待查：急性脑梗可能大；ACS 不除外

治疗经过：神内会诊后立即行介入取栓治疗，术中可见前交通开放，右侧大脑前动脉及大脑中动脉部分显影，右侧颈内动脉远端未见血流，考虑右颈内动脉末端闭塞，造影见右颈内远端至右大脑中动脉近端血流瘀滞，取栓抽吸后复查造影见血流恢复。

3、知识点学习

大脑前循环：颈内动脉系统，包括脉络膜前动脉、大脑前动脉以及大脑中动脉

前循环缺血性卒中表现：失语、失认、失用、意识障碍（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等）、偏瘫、共济失调、不随意运动、偏盲。

大脑后循环：椎基底动脉系统，包括椎动脉、基底动脉以及大脑后动脉。

后循环缺血性卒中表现：头晕/眩晕、肢体/头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。

急性脑梗血管内介入治疗：

DEFUSE 3:低灌注体积/梗死核心大于 1.8 且最大梗死核心小于等于 70ml

DAWN：为 6-24 小时的取栓治疗临床影像不匹配的睡眠卒中和超时间窗卒中患者的研究

禁忌症： 1、血压特别高：血压大于 180mmHg 2、低血糖：血糖小于 2.8mmol/L 3、高血糖：血糖大于 22mmol/L 4、心、肝、肾功能衰竭

4、主任点评

患者青年男性，因意识障碍来诊，既往“心梗”病史，来诊时心肌酶增高，但心电图未见明显 ST-T 改变及恶性心律失常表现，生命体征平稳，故暂不考虑心源性意识障碍。后患者完善相关检查考虑急性脑梗死可能，但患者为青年男性，无相关危险因素、家族史、不良嗜好史，外院 CTA 提示仅病变血管存在非钙化性斑块，故考虑脑梗栓子为心脏来源栓子可能大。该患者合并脑梗、心梗抗板治疗同时应加强抗凝治疗。当患者年龄较小，存在 2 部位及以上血栓事件时，需考虑是否存在易栓症、心内膜炎、注射吸毒者及矛盾性栓塞可能，可完善相关化验检查加以明确。

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