栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：急性右室心梗的急诊心电图特点

讲者：刘晓（北大人民青岛院区）

讨论专家：余剑波 朱继红教授等（北京大学人民医院急诊科）

上线时间：12月29日（周三）

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知识点总结

1、病例特点 

患者男，60 岁，因“胸痛、胸闷伴头晕 2 小时”于 10.18 日 09:30 急诊求治。

患者早上7点半奔跑下楼上班时出现胸痛、胸闷、憋气不适，停止跑步 休息数分钟缓解，未在意，继续到单位上班。上班砸钢筋时再次出现胸痛、胸闷， 以右侧为明显，伴头晕，视物旋转，遂拨打 120 来诊。

既往史无特殊，否认用药过敏史。 

入院查体：T 36.9℃，P 113 次/分，R 18 次/分，BP 117/71mmHg，SaO2 98%。神志清，120 平车入抢救室，体态偏胖，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏，颈静脉无怒张，双肺呼吸音低，未闻及啰音，心率 113 次/分，律齐，心音正 常，未闻及杂音。腹平软，无触痛、压痛，四肢肌力、肌张力正常，病理反射（-）。 

入院检查：血常规：WBC 11.23x10^9/L，N% 86.5%；凝血常规：D-二聚 体 7.19mg/L；心肌酶：ALT 129.7U/L，AST 85.8U/L，CK-MB 23.7U/L；TNI  0.44ng/ml；心电图（见图 1）；胸部 CT：右肺结节影，考虑双肺慢性炎症改变， 二尖瓣区高密度影，脂肪肝；颅脑 CT:右侧基底节区腔隙灶？ 

2、入院诊断及治疗、转归 

入院诊断：急性心肌梗死，右室梗死；肺栓塞？ 

治疗：补液，抗血小板聚集，稳定斑块，收入心内 

转归：转上级医院继续治疗 

3、知识点学习 

右心室心肌梗死是一种特殊类型的心肌梗死。尸检中发现：因急性下壁 心梗死亡的病例中有 14%-60%是右室心梗。孤立的右室心梗发生率较低，占所 有心梗病例的不到 3%。 

右室血供  右冠脉-占 85%，为主要罪犯血管 回旋支-占 10%，为次要罪犯血管 前降支-极少成为罪犯血管。

临床上，当急性下壁梗死患者出现顽固性心源性休克、颈静脉怒张、心 前区出现第三或第四心音、高度房室传导阻滞、含服或静点硝酸甘油出现血压显 著下降者，均应该警惕是否存在右室心肌梗死（RVI）

V1-V4 导联 ST 段的压低可能提示后壁 MI，此时要加做后壁导联的心电 图；下壁导联 ST 段抬高的患者也需要加做右心室导联的心电图。 

右胸导联心电图是检出 RVI 的主要诊断方法： 最敏感指征：STV4R↑＞1mm，T 波直立，但大多数在 12 小时内消失 另一指征：STⅢ↑＞STⅡ↑＋STV1↑

ARVI 的治疗（详见课程）

 4、主任点评  

根据流行病学资料显示，在急性下壁心肌梗死中，40%合并右室梗死；而在急 性右室心肌梗死中，90%与下壁心肌梗死有关；  由于右心室壁薄且心腔较左室小，心电向量不易判读，因此右心室梗死不进行具体部位的划分；  右冠状动脉与右心室梗死有关。

但也应注意发生在室间隔右室面的心肌梗死， 也属于右室梗死；  急性右室梗死的治疗应补液扩容，增加静脉压，减小从右心到左心的压力阶差。除非同时伴有心功能不全或高血压等，否则不用硝酸酯类药物；  针对该患者，心电图中未见典型表现，但 V1 导联 R 波增高款，V7~V8 可见 q 波，不除外正后壁心肌梗死。

另外，超声心动图提示二尖瓣高密度影，D-二聚体升高，应警惕存在肺栓塞。由于同时存在静脉、动脉系统栓塞事件少见，故应进一步完善检查明确有无免疫相关疾病。