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壹生大学急性右室心梗的急诊心电图特点
急性右室心梗的急诊心电图特点
11919 观看 发布时间 2021-12-27

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栏目介绍


北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。


课程信息


讲题:急性右室心梗的急诊心电图特点


讲者:刘晓(北大人民青岛院区)


讨论专家:余剑波 朱继红教授等(北京大学人民医院急诊科)


上线时间:12月29日(周三)


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知识点总结


1、病例特点 


患者男,60 岁,因“胸痛、胸闷伴头晕 2 小时”于 10.18 日 09:30 急诊求治。

患者早上7点半奔跑下楼上班时出现胸痛、胸闷、憋气不适,停止跑步 休息数分钟缓解,未在意,继续到单位上班。上班砸钢筋时再次出现胸痛、胸闷, 以右侧为明显,伴头晕,视物旋转,遂拨打 120 来诊。


既往史无特殊,否认用药过敏史。 


入院查体:T 36.9℃,P 113 次/分,R 18 次/分,BP 117/71mmHg,SaO2 98%。神志清,120 平车入抢救室,体态偏胖,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵 敏,颈静脉无怒张,双肺呼吸音低,未闻及啰音,心率 113 次/分,律齐,心音正 常,未闻及杂音。腹平软,无触痛、压痛,四肢肌力、肌张力正常,病理反射(-)。 


入院检查:血常规:WBC 11.23x10^9/L,N% 86.5%;凝血常规:D-二聚 体 7.19mg/L;心肌酶:ALT 129.7U/L,AST 85.8U/L,CK-MB 23.7U/L;TNI  0.44ng/ml;心电图(见图 1);胸部 CT:右肺结节影,考虑双肺慢性炎症改变, 二尖瓣区高密度影,脂肪肝;颅脑 CT:右侧基底节区腔隙灶? 


2、入院诊断及治疗、转归 


入院诊断:急性心肌梗死,右室梗死;肺栓塞? 


治疗:补液,抗血小板聚集,稳定斑块,收入心内 


转归:转上级医院继续治疗 


3、知识点学习 


右心室心肌梗死是一种特殊类型的心肌梗死。尸检中发现:因急性下壁 心梗死亡的病例中有 14%-60%是右室心梗。孤立的右室心梗发生率较低,占所 有心梗病例的不到 3%。 


右室血供  右冠脉-占 85%,为主要罪犯血管 回旋支-占 10%,为次要罪犯血管 前降支-极少成为罪犯血管。


临床上,当急性下壁梗死患者出现顽固性心源性休克、颈静脉怒张、心 前区出现第三或第四心音、高度房室传导阻滞、含服或静点硝酸甘油出现血压显 著下降者,均应该警惕是否存在右室心肌梗死(RVI)


V1-V4 导联 ST 段的压低可能提示后壁 MI,此时要加做后壁导联的心电 图;下壁导联 ST 段抬高的患者也需要加做右心室导联的心电图。 


右胸导联心电图是检出 RVI 的主要诊断方法: 最敏感指征:STV4R↑>1mm,T 波直立,但大多数在 12 小时内消失 另一指征:STⅢ↑>STⅡ↑+STV1↑


ARVI 的治疗(详见课程)


 4、主任点评  


根据流行病学资料显示,在急性下壁心肌梗死中,40%合并右室梗死;而在急 性右室心肌梗死中,90%与下壁心肌梗死有关;  由于右心室壁薄且心腔较左室小,心电向量不易判读,因此右心室梗死不进行具体部位的划分;  右冠状动脉与右心室梗死有关。


但也应注意发生在室间隔右室面的心肌梗死, 也属于右室梗死;  急性右室梗死的治疗应补液扩容,增加静脉压,减小从右心到左心的压力阶差。除非同时伴有心功能不全或高血压等,否则不用硝酸酯类药物;  针对该患者,心电图中未见典型表现,但 V1 导联 R 波增高款,V7~V8 可见 q 波,不除外正后壁心肌梗死。


另外,超声心动图提示二尖瓣高密度影,D-二聚体升高,应警惕存在肺栓塞。由于同时存在静脉、动脉系统栓塞事件少见,故应进一步完善检查明确有无免疫相关疾病。

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