栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：“钠”就这样

讲者：梁如玉  医生（北京大学人民医院）

讨论专家：黄文凤，吴春波，朱继红教授等

上线时间：12月17日（周五）

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知识点总结

病例特点：

1）中老年女性，急性病程

2）患者以呕吐、神经症状起病，无容量不足或容量过多临床表现，化验提示严重低钠（Na 110.8mmol/L），血渗透压低于正常，尿钠排出增多。影像学未见脑血管病变及恶性病变表现。

3）既往糖尿病病史，近3个月血糖控制可；白内障术后。

4）经补钠治疗后症状好转。

5） 初步诊断：意识障碍原因待查 低钠血症 2型糖尿病  白内障术后

入院后监测出入量：

辅助检查：

• 血常规：WBC 6.94~12.16×10⁹/L，HGB 83~92g/L，PLT 221~331×10⁹/L

• 肝功能正常、凝血功能大致正常

• 糖化血红蛋白：5.5%；糖化白蛋白：16.0%。

• 促肾上腺皮质激素（0-8-4） 18.1-34.4-52pg/mL。

• 皮质醇（0-8-4） 12.73-12.72-13.24pg/mL。

• （卧位）肾素：1.3↓uIU/ml，血管紧张素2：138.2pg/mL↑，醛固酮：4.3ng/dL。

• 生长激素未见明显异常。

• 甲状旁腺激素 47.25pg/ml。

肾小管三项：尿视黄醇结合蛋白4.68↑mg/L，β2 微球蛋白4492.50↑ug/L

辅助检查：

• 胸部CT：右肺多发斑片状磨玻璃影，考虑炎性，建议随诊复查。右肺轻度间质病变，右肺少许陈旧病变，右侧胸腔积液。

• 腹部CT：胆囊结石，胆囊炎并周围渗出。肝顶部小囊肿可能。双侧输尿管管腔稍扩张，双肾周渗出。少许腹腔积液。

• 超声心动图：三尖瓣轻度反流。

• 头颅MR：双侧基底节区、半卵圆中心少许腔隙灶、轻度脑白质病。蝶窦左侧份炎症。

• 垂体及鞍区MR：垂体右侧份饱满，信号稍欠均匀，左侧蝶窦炎症。

诊疗经过：

肾内科会诊：

印象：低钠血症待查，糖尿病，余同贵科。

建议：1、复查24h尿钾钠氯（同步留血标本），完善促肾上腺皮质激素节律（8am、4pm、0am），肾素-血管紧张素-醛固酮系统，性腺六项、生长激素、评估垂体功能，甲功，全段甲状旁腺激素。必要时完善垂体MRI、肾上腺CT。

2、患者为低渗性低钠血症，目前原因未明，必要时可完善水负荷试验评估患者容量情况。

3、继续当前对症治疗，监测尿量、电解质情况，警惕纠正速度过快引起的脱髓鞘改变。

随诊，谢邀！

内分泌科会诊：

考虑：糖尿病，低钠血症待查，余同贵科。

建议：1、监测出入量、血压变化；完善2次或以上24小时尿钾钠氯（同时留取血电解质）、晨起尿钾钠氯（点尿）、尿常规、血渗透压；完善皮质醇及ACTH节律（8AM、4PM、0AM）；

2、可考虑暂予盐胶囊口服补钠，如血钠明显降低，必要时静脉予高张钠补钠治疗；如考虑患者慢性病程，监测血钠24小时内波动不超过8-10mmol/l；

3、患者血糖升高，目前应用肠外营养，建议继续予胰岛素泵控制血糖；

肾内科会诊：

应邀会诊，查病人，问病史：

    老年女性患者，13天前因“言语不利、意识障碍1天”入院。入院时低渗性低钠血症，血钠108mmol/L，予补钠、限水后好转，血钠稳定在136mmol/L左右。入院当天血肌酐76umol/L，次日升高，持续在100-121umol/L之间，血尿素/肌酐>20持续1周余，2天前血肌酐111umol/L，血尿素/肌酐降至11。既往：糖尿病20年，DM视网膜病变。平素饮水量多，每天4升以上，自诉已成习惯。查体：神清，精神可，双下肢不肿。化验：尿肾小管三项：RBP、B2-MG升高；尿常规：蛋白-，BLD+。入院前无特殊用药史、感染史。尿量不少。

    印诊：急性肾损伤、低钠血症原因待查，余同贵科

    建议：1. 急性肾损伤考虑与肾前性原因、肾脏灌注不足有关，定期复查肾小管功能、中段尿常规，化验24小时尿蛋白定量、尿液蛋白电泳、尿酸化功能协诊肾损伤原因。

    2. 患者低钠血症，目前通过补钠和限水后，血钠基本稳定，暂不考虑肾性失钠。建议减少饮水量每天2000ml，门诊定期监测血钠。

    3.控制血糖，避免肾毒性药物应用，避免容量不足、血压波动等导致肾损伤的诱因。监测尿量、肾功能、电解质变化。   

内分泌科会诊：

应邀会诊，敬阅病历，看过病人。

女性，因“言语不利、意识障碍1天”入院。低钠血症，血钠最低108mmol/L，予补钠和限水治疗后,血钠稳定在133-136mmol/L,患者既往糖尿病，平素饮水量多。近期血糖控制尚可。完善相关检查：高血压两项（卧位）肾素1.3↓uIU/ml，醛固酮4.3ng/dl，生长激素未见明显异常，甲状旁腺激素 47.25pg/ml， 24小时尿氯 136.6mmol，尿钾 41.45mmol，尿钠 131.2mmol；肾小管三项：尿视黄醇结合蛋白4.68↑mg/L，β2 微球蛋白4492.50 ↑ug/L；促肾上腺皮质激素（0-8-4） 18.1-34.4- 52pg/ml；皮质醇（0-8-4） 12.73-12.72-13.24；完善垂体核磁：垂体右侧份饱满，信号稍欠均匀.

查体：神清，精神可，双下肢不肿。

诊断：低渗性低钠血症 SIADH不除外，余同贵科

建议：

1、根据目前检查结果，暂不考虑甲状腺、肾上腺和垂体因素导致的低钠血症。

2、目前通过补钠和限水后，患者血钠基本稳定，建议饮水量，每天2000ml，我科门诊定期监测血钠的情况。

低钠血症

低钠血症：是人体最常见的水电解质失衡之一。患病率在住院患者中达到15％-30％，在重症监护病房（ICU）则高达40%。

低钠血症分类

基于生化严重程度的低钠血症定义：

• “轻度”低钠血症：定义为血清钠浓度在130-135mmol/L之间。

• “中度”低钠血症：定义为血清钠浓度在125-129mmol/L之间。

• “重度”低钠血症：定义为血清钠浓度<125mmol/L。

ADH分泌会导致尿液浓缩，进而减少尿量。在大多数SIADH患者中，摄入水并不能充分抑制ADH分泌，因而尿液保持浓缩。这会导致水潴留，水潴留将增加体内总水量，通过稀释来降低血钠浓度。另外，体内水总量增加可短暂增加细胞外液体量，进而诱发尿钠排泄增加，这会使细胞外液体量恢复正常并进一步降低血钠浓度。

主任点评：1）低钠血症是临床医生经常面临的电解质紊乱之一。2）补钠过程中注意纠正低钠血症的速度，避免补钠过快引起神经脱髓鞘改变3）注意低钠血症的鉴别诊断