栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：瞳孔改变——急诊诊断的窗口

讲者：王惠 王钦滟 董佩瑜  医生（北京大学人民医院）

讨论专家：余剑波，朱继红教授等

上线时间：12月15日（周三）

温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。

知识点总结

病例1特点：

1、老年女性，急性病程

2、意识不清1.5小时来诊

3、既往冠心病、陈旧心梗病史10年，1月前一氧化碳中毒史

4、查体：深昏迷，左侧瞳孔缩小，直径1.5mm，右侧瞳孔形状不规则，双侧瞳孔对光反射消失，病理征阴性。

5、追问患者家属，患者因膝盖疼痛，有长期服用罂粟壳止痛的习惯，提示是否为自服罂粟壳过量，来诊完善化验及检查除外低血糖、电解质紊乱、脑血管病及其他疾病等，结合临床表现，考虑诊断昏迷原因待查： 阿片类中毒可能性大

6、治疗

• 持续心电、血压、氧饱和度监测

• 清水洗胃：10000ml，见咖啡渣样物质

• 查隐血试验：阴性

• 补液

• 纳洛酮 0.4mg iv，患者未清醒，予纳洛酮 2.0mg+0.9%NS 50ml，静脉泵入

  
  

罂粟

罂粟别名：鸦片、大烟、米壳花、罂子粟、御米、象谷、米囊、囊子、阿芙蓉，是制取鸦片的主要原料，提取物是多种镇静剂的来源，学名“somniferum（催眠）”，具有麻醉功效。

莺粟花殷红，千叶簇，朵甚巨而密，丰艳不减药------ 徐霞客    “恶之花”

罂粟药用价值

1.治痢疾

2.《百一选方》中记载：将罂粟子、壳炒熟研末，加蜜制成药丸，患者服食30粒后即病愈

3.止咳、镇痛

4.滋补作用：养胃、调肺、便口利喉

罂粟毒性

1.鸦片：罂粟花期过后，结出椭圆形的蒴果，在成熟蒴果上切割可渗出白色浆汁，把浆汁凉干，就成为棕黑色的胶状物

2.吗啡和海洛因等毒品的原料

3.罂粟的枝、干、叶、花、壳里都含有吗啡

4.主要危害：成瘾性

急性中毒表现和处理

三联征：昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制，可有发绀、血压下降

处理：

     1.催吐（禁用盐酸阿扑吗啡，可用烯丙吗啡或丙烯左吗喃）

     2.洗胃

     3.阿片受体拮抗剂：如纳洛酮

     4.呼吸兴奋剂：安钠咖、尼可刹米，禁用印防己毒素和士的宁，不提倡用阿托品

病例2特点：

1、老年女性，急性病程

2、意识不清3小时来诊

3、既往“慢性支气管炎、牙骨瘤”病史

4、查体：浅昏迷，疼痛刺激有反应，瞳孔缩小，双侧等大，直径均为1.5mm，对光反射消失，病理征阴性

5、详细询问病史，患者发病时身边有“阿普唑仑、艾司唑仑”等药物空包装盒，来诊完善化验及检查除外低血糖、电解质紊乱、脑血管病及其他疾病等，结合临床表现，考虑诊断昏迷原因待查：药物中毒？（苯二氮卓类？）

6、治疗

• 持续心电、血压、氧饱和度监测

• 氟马西尼 0.5mg iv 2次，后0.1mg/h泵入

• 纳洛酮0.8mg ivgtt

• 补液

• 经氟马西尼治疗后，患者意识逐渐恢复，追问病史，患者诉服用“阿普唑仑片”、“艾司唑仑片”，具体量不详。

阿普唑仑

苯二氮卓类

适应症：1、主要用于焦虑症、抑郁症、失眠 

              2、抗惊恐药

              3、缓解急性酒精戒断症状

              4、药源性顽固性呃逆                     

不良反应与地西泮相似，但较轻微，如倦乏、头晕、口干、恶心、便秘、视力模糊、精神不集中等。久用后停药有戒断症状

药物过量 

• 症状：中枢神经系统抑制较轻，主要症状为嗜睡、头晕、眩晕、乏力、言语含糊不清、意识模糊和共济失调

• 特效解毒药：苯二氮卓类受体拮抗剂氟马西尼

• 保持气道通畅、洗胃、活性炭吸附

• 血液净化治疗对苯二氮卓类药物过量作用有限

 第三个小病例：诡异三人行 ——百度可以看病吗？

病例A特点：

1、老年女性，急性病程

2、  家属发现不能应答1小时入院

3、  患者于当晚19:30(就诊1小时)前晚饭后与家人聊天时，突然呼叫不答，不能言语，且不能自主活动，无恶心、呕吐，无呕吐白沫，无肢体抽搐，家人拨打120来诊

4、既往高血压病、糖尿病、脑梗塞，否认房颤病史。患者居住农村平房，未用煤炉取暖

5、查体：浅昏迷态，压眶有反应，双侧瞳孔偏大，直径左4.0mm，右4.5mm，对光反射迟钝，病理征阴性

6、来诊完善化验及检查，初步诊断考虑昏迷原因待查：急性脑梗塞？一氧化碳中毒？ 脑炎？

 7、治疗：入抢救室，持续心电、血压、氧饱和度监测

• 吸氧

• 心电图、血糖和血气

• 硝普钠泵入降压，艾司洛尔泵入控制心率

• 洗胃12000ml，至胃液清亮

病例B特点：

1、  青年男性，急性病程（该患者为第一例患者儿子）

2、  突发精神错乱1小时。

3、患者于当晚20:00（1小时前）陪其母亲看病过程中突然出现精神错乱、胡言乱语、烦躁，不能正确沟通，伴恶心、呕吐，呕吐为非喷射性，呕吐物为为内容物，无腹泻，无肢体活动障碍，无头痛，无发热。

4、既往“牛皮癣”病史，未使用药物治疗

5、查体：谵妄状态，全身皮肤潮红，颈软，瞳孔偏大，双侧等大等圆，直径约4.0mm，对光反射迟钝，病理征阴性

6、来诊完善化验及检查，初步诊断考虑谵妄原因待查：中毒？急性脑梗死? 脑炎？

7、治疗

• 重症监护

• 心电图、血糖

• 吸氧

• 持续心电、血压、氧饱和度监测

患者一直烦躁、谵妄状态，不能配合，地西泮肌注，无效，联系麻醉科协助，予以丙泊酚下气管插管，继而咪达唑仑泵入镇静。

持续力月西泵入镇静，予以洗胃至颜色清亮。

洗胃后予以50%硫酸镁+温水100ml口服导泻治疗。

病例C特点：

1、  青少年男性，急性病程（该患者为第一例患者孙子）

2、头晕恶心半小时。

3、22:00嘱家属带至儿科就诊

4、既往体健

思考：三人诊断？为何同时发病？

• 发病特点

• 突发起病，发病无任何征兆

• 首发症状为神经精神症状和消化道

• 不能应答、浅昏迷（第一例），精神错乱、胡言乱语伴恶心呕吐（第二例），头晕、恶心(第三例)

• 查体：瞳孔偏大、光反射迟钝、心率增快以及皮肤潮红

• 其他：发病三人同食“饺子”，另外一同在家一人未食饺子没有发病

• 2021-10-30  22：20 

• 追问病史，患者三人晚饭为野菜饺子，据唯一未发病患者家属（其丈夫）提供，该野菜为自行购买种子种植后今日服用，未用农药，发病三人食用较多，家属本人未发病，仅仅食用一个饺子馅，且饺子陷不同，口述野菜为“taicai”。

• 第一例患者服用饺子个数在20个以内。

• 第二例患者服用饺子个数在20-30个。

• 第三例患者服用饺子个数在4-5个。

家属将野菜带至医院（2021-10-31 02:10）结合第一、第二例患者查体可见双侧瞳孔直径均大于4.0mm，对光反射迟钝，心率偏快，皮肤潮红。

补充诊断：意识障碍原因？.食物中毒？阿托品中毒？

曼陀罗

曼陀罗中药名洋金花、山茄子、醉人草、闹阳花、透骨草、喇叭花、风茄或野麻子

全株有毒（种子毒性最强），儿童服3~8颗后即可中毒

毒性：种子 > 嫩叶 > 干叶

100颗曼陀罗种子可以致死，相当于6mg阿托品的剂量

• 三国·李时珍《本草纲目》“八月采此花，七月采火麻子花，阴干，等分为末，热酒调服三钱，少顷昏昏如醉割疮炙火，先宜服此不觉痛也。

• “蒙汗药”

• 《后汉书·华佗传》“若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无知觉，因刳破腹背，抽割积聚。

• 据考证，华佗所调制具麻醉效果的“麻沸散”，其主要的药物是曼陀罗

• 药用价值: 清嗓子，吸叶子烟能松弛喉和支气管平滑肌；改善睡眠，捣碎的叶子可诱导睡助人快速进入梦乡；新鲜曼陀罗叶子泡在热水中制成茶帮助治疗肠胃不适 ；缓解疼痛，用新鲜叶子，花朵和种子捣成糊糊敷在相关部位能有效缓解疼痛。

• 曼陀罗毒理作用 ：主要成分为山莨菪碱、阿托品及东莨菪碱等；抗毒蕈碱效应：心动过速、高温、皮肤和粘膜干燥、皮肤潮红、肠鸣音消失、尿潴留、烦躁不安、谵妄、定向力障碍和幻觉。

• 曼陀罗中毒原因：误食茄科曼陀罗属植物的种子，浆果或幼苗和莨菪的莨菪根。香薰和茶饮；美国自1970s以来，年轻人追求自“HIGH”而发生的中毒比误食更为多见，多见于夏末曼陀罗种子成熟的季节。

潜伏期和表现

• 典型症状出现在摄入后1~4小时，

• 香熏和茶饮中毒可能会更快

• 中毒症状的持续时间随部分取决于中毒剂量，数小时到数天不等

• 一般多在24小时内小时或基本消失，严重者在12-24小时后进入昏睡、痉挛、紫绀、最后昏迷死亡

• 三大类表现 ：兴奋中枢神经系统；阻断Ｍ－胆碱反应系统；对抗和麻痹副交感神经。

  
  

临床表现：一般在食后0.5～2小时出现症状，早期症状为口、咽发干、吞咽困难、声嘶、脉快、瞳孔散大，皮肤干燥潮红、发烧等；2～6小时可出现谵妄、幻觉、躁动、抽搐、意识障碍等精神症状 ；严重者常于12～24小时出现昏睡，呼吸浅慢、血压下降以至发生休克、昏迷和呼吸麻痹等危重征象。

诊断和治疗：尽管可以行阿托品和莨菪碱的毒物检测，但抗胆碱物质的中毒的诊断更依赖临床表现而不是实验室检测；毒扁豆碱可以作为癫痫发作和谵妄状态的救命药物，但并不能缩短抗胆碱能中毒的病程 。

治疗：洗胃、导泻；1:5000高锰酸钾洗胃；1%鞣酸洗胃；硫酸镁导泻或灌肠 ；

对症治疗：烦躁不安或惊厥：氯丙嗪、水合氯醛、苯巴比妥、安定等镇静剂，但忌用吗啡或长效巴比妥类

• 中毒引起中枢神经抑制，给氧吸入并作气管插管和机械通气。

• 惊厥昏迷的重症病儿可肌注新斯的明，每3-4小时1次。

• 高热时用冰袋降温，酒精擦澡，解热剂等。

病例4特点：

1、  青少年女性，急性病程

2、  头痛、四肢颤抖、牙齿颤抖3小时入院

3、既往“童年情绪障碍”病史，盐酸舍曲林片 50mg Qd 治疗。

4、  查体：神清，眶周水肿，双侧瞳孔等大，直径约4.0mm，对光反射灵敏，病理征阴性。

5、追问家属病史，得知患者于昨日23：00（就诊前11小时）自服“盐酸舍曲林片”16片（50mg/片），今晨7：00予8000ml清水催吐后来就诊。

6、来诊完善化验及检查，初步诊断考虑药物中毒（盐酸舍曲林中毒可能性大）

7、治疗

• 持续心电、血压、氧饱和度监测

• 洗胃

• 药用炭片 1.5g 口服

• 补液

药物过量（盐酸舍曲林）

• 症状：因5-羟色胺引起的不良反应如嗜睡、胃肠不适（如恶心和呕吐）、心动过速、震颤、激动和头晕

• 没有特效的解毒剂

• 保持气道通畅、与导泻剂合用活性碳、催吐、洗胃

• 由于舍曲林有较大分布容积，强迫利尿、透析、血液灌注及换血疗法均没有明显意义

小结：瞳孔改变的临床意义

瞳孔散大的因素：

• 眼部疾患，如急性青光眼、视网膜剥离、葡萄膜炎等。

• 神经系统病变，如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑疝、脑肿瘤、颅脑外伤、脑积水、脑干梗死、颈髓肿瘤、脊髓空洞症、视神经炎、动眼神经麻痹等。

• 其他，如癫痫、甲状腺功能减退症、颈动脉瘤等。

• 药物过量，如抗胆碱药、抗组胺药、拟交感神经药、巴比妥类药物、雌激素类药物、三环抗抑郁药物

瞳孔变小的因素：

• 镇静催眠类（如吗啡类药物中毒）

• 有机磷中毒

• 霍纳综合征

• 脑干或脑室出血

• 乙醇中毒

瞳孔增大的诊断思路：

• 伴头部外伤史----颅内血肿

• 伴头疼，----颅内肿瘤及眶内肿瘤

• 伴倒地抽搐，口吐白沫，----癫痫

• 伴视力下降、眼球后疼痛、眼球转动疼痛----球后视神经炎

• 服用过量苯丙胺类药物----苯丙胺类

• 服用舍曲林（5-羟色胺再摄取抑制剂）----舍曲林中毒

• 伴视力急剧下降，伴眼胀痛，眼科查体见眼内压升高----急性青光眼

瞳孔变小的诊断思路：

• 伴服药史----镇静催眠药

• 伴有机磷接触或服用史----有机磷中毒

• 伴眼球内陷、眼裂变小----霍纳综合征

• 伴神经系统损伤症状----脑干出血

• 饮酒史----乙醇中毒

急诊中的瞳孔思维：在急诊，瞳孔改变一般伴有意识障碍（昏迷或谵妄），因此对意识障碍的就诊患者一定要检查瞳孔

• 意识障碍伴瞳孔改变常常为中毒所致，急诊遇到这类患者应想到中毒的可能

• 中毒患者的瞳孔改变多双侧对称，伴有光反射的减弱或迟钝

  
  

主任点评：

（1）中毒的鉴别诊断是急诊科医生需要面临的临床急症，仔细询问病史及认真的体格检查对于早期识别非常重要。

（2）在中毒的患者中注意瞳孔的改变，中毒早期识别和范化的治疗对改善病人预后具有重大意义。