栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：秋日的奶茶

讲者：柳欣宇  医生（北京大学人民医院）

讨论专家：董桂英，朱继红教授等

上线时间：12月10日（周五）

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知识点总结

患者刘某，男，40 岁，因“口腔疱疹5天，乏力伴口干3天”于10.28就诊于我院急诊。 

 病例特点：中年男性，急性病程，主要表现为纳差、乏力不能站立，生命体征平稳，神清，精神弱，化验提示白细胞、血糖升高，高渗透压、高甘油三酯、高胆固醇，尿酮体阴性。病程中出现腹痛，完善影像学检查提示胰腺炎，淀粉酶脂肪酶明显升高。 

 既往史：高血压病史，未治疗。1 年前体检发现空腹血糖升高，未诊治。

确定诊断：1.糖尿病高渗性综合征 2.急性胰腺炎 3.高血压病 4.口腔疱疹

糖尿病高血糖危象发病机制：1. DKA：由于胰岛素作用明显减弱和升糖激素作用增强，共 同使脂肪组织分解为游离脂肪酸而入血液循环，并在肝脏氧化分解产生酮体，包括β -羟丁 酸、乙酰乙酸和丙酮，造成酮血症及代谢性酸中毒。2. HHS：可能由于血浆胰岛素相对不足，虽不能使胰岛素敏感组织有效利用葡萄糖，却足能抑制脂肪组织分解，不产生酮体，但目前相关研究证据尚不充分。发生 HHS 的部分患者并无昏迷，部分患者可伴酮症。DKA 和 HHS 均能造成尿糖增高引发渗透性利尿，从而使机体脱水，失钠、钾及其他电解质成分。

DKA 与 HHS 的治疗监测：若血酮≥3 mmol／L，血糖>27mmoL／L 且下降速度<3 mmol·L-1·h-1，则须每小时监测 1 次血酮及血糖。每小时监测 1 次血酮，如血酮下降速度 ≥0.5 mmol·L-1·h-1，监测持续到酸中毒缓解后 2 d。若血酮下降速度<0.5 mmol·L-1·h-1， 应增加胰岛素的剂量(1 U／h)直至血酮降至正常。若无法监测血酮，则监测静脉 HCO3-浓度， 血浆 HCO3-上升速度应达到≥3 mmol·L-1·h-1，若上升速度小于上述目标值，应增加胰岛 素的剂量(1 U／h)，直至其浓度上升速度达到目标值。建议进行持续地实验室监测：前 4-6 小时的每小时血糖及血酮水平，随后每 2-4 小时检测一次电解质和 CO2 含量，每 4 小时检测 BUN 和 Cr 水平直至病情稳定，同时准确记录液体摄入及输出量。 该患者诊疗过程：1、补液 2100ml（6 小时）、优泌林 R 持续泵入降糖、鼻导管吸氧、静脉 +口服补钾 9g，纠正电解质紊乱。2、泮托拉唑 40mg 小壶抑酸对症治疗。

主任点评：患者中年男性，急性病程，化验检查提示符合 HHS 的诊断标准，患者血糖每上 升 5.6mmol/L，血钠下降 1.6mmol/L，因此患者假性低钠血症考虑由高血糖及高脂血症共同 所致。在患者血钾明显降低时可停用胰岛素降糖，优先补钾，避免发生恶性心律失常。