栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：隐藏在蛛网膜下腔出血背后的“心”腹大患——脑心综合征

讲者：田海员  医生（北京大学人民医院）

讨论专家：王武超，朱继红教授等

上线时间：12月3日（周五）

温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。

知识点总结

1、病例特点

• 患者男，83 岁，主因“嗜睡发热 2 天”于 2021-11-10 来诊。 

• 既往史：红皮病 60 年，目前口服美卓乐 28mg/Qd。血小板减低史多年，曾详细检查，原因未明，具体不详。2016 年于我院行直肠癌切除术，术后未化 疗。2 周前因腰椎压缩性骨折于外院行骨水泥术。否认高血压、糖尿病、冠心病 等病史，否认家族遗传病史。

• 入院查体：T 37.0℃，HR 120 次/分，BP 105/62mmHg，R 24 次/分。神清， 萎靡，问答准确，双瞳等大正圆，D=3.0mm，光反射灵敏，无颈强。全身皮肤呈 暗红色，质韧，脱屑。双肺呼吸音粗，无干湿啰音。心律齐，未及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢肌力对称性下降，双下肢无水肿，巴氏征 阴性。

• 我院发热门诊查血常规：WBC 10.7x109/L，Hb 83g/L，PLT 7x109/L， CRP124mg/L。高敏肌钙蛋白 I 2321.2pg/ml。心电图：窦速，HR107 次/分，房早， RBBB。CT 显示：左侧中央沟可疑蛛网膜下腔出血；双侧胸腔积液，双肺多发肺 气肿；直肠术后改变，腹盆腔渗出、积液，胆囊炎。

• 入急诊后进一步完善检查：心电图见下图；超声心动图：EF 60%，左房
  增大，二尖瓣轻中度反流，三尖瓣轻中度反流，肺动脉收缩压轻度增高，微 量心包积液，左侧胸腔积液。心肌标志物变化详见课程。

2、入院主要诊断及治疗   

• 主要诊断：蛛网膜下腔出血、血小板减少症、TNI 升高原因待查：脑心综合 征   

• 治疗：对症治疗

3、知识点学习—脑心综合征

• 急性脑卒中可导致心肌的损伤和心脏功能的改变，这些损伤和改变会随 着脑部疾病的好转而逆转或大部分逆转，称为脑心综合征（CCS）。广义的脑心 综合症还包括颅脑外伤、颅内炎症、颅内肿瘤及癫痫导致的心脏损伤。

• 发病机制： 详见课程

• 临床表现：

1. 很少有心绞痛发作的症状，或者说这些症状被脑部疾病的症状掩盖。一些清醒的患者，可能会有心悸胸闷胸痛，严重的可能会有急性心衰发作的症状 及体征。

2. 心电图可见：①心肌缺血样改变：常见的有 ST 段压低（部分严重病 例可以抬高），T 波低平、双相、倒置，与低钾血症无关的 u 波，QT 间期延长等。
   这些改变累及的心肌一般成弥漫性，可能与单支冠脉血管分支供血区域相比范围 更广泛，并且会随着脑部疾病的好转而恢复正常，一般持续 7 天左右；②心律失
   常：可以有各种类型的心律失常，以快速性型心律失常为主，部分可有缓慢型心 律失常，严重的可以室速甚至室颤。心率变异性（HRV）降低是脑心综合征的重 要特点。③心率变异性（HRV）是心脏自主神经功能的评估工具，反应心率的瞬时波动。心率的波动是机体为了适应不同生理、病理条件而进行的神经体液调节。HRV 的降低，代表自主神经功能受损。

3. 心肌酶谱：①cTnI：脑心综合征一般很少造成片状的心肌坏死，很可能只是心肌细胞膜通透性的升高，或者是心肌点状坏死，所以与心梗相比cTnI 增高幅度有限,很少超过上限的 3 倍。SAH 后的cTnI 升高，一般在出现在发病后 24-36 小时，7 天左右恢复正常。②CK-MB：SAH 可导致 CK-MB 的明显升高。 有些缺血性卒中病例监测到的 CK-MB 的升高幅度明显超过了 cTnI 升高幅度， 这可能是心脏以外的原因造成的。

4. 心脏收缩功能减弱呈弥漫性，这与急性心肌梗死引起的室壁局部运
   动异常相区别。常以左心室壁中段运动减退为主，伴或不伴心尖部的运动异常。
   由于心脏收缩功能减弱是呈弥漫性的，所以常引起左室射血分数的降低，并引起 BNP 不同程度的升高，甚至急性左心衰竭发作。这些改变会随着脑部疾病的好 转而恢复或大部分恢复。

5. 治疗方面的思考：①原发病的治疗。心脏功能的改变会随着原发病的 好转而恢复或大部分恢复。②β1 受体阻滞剂的应用。主要针对儿茶酚胺风暴对心肌的损伤。③对血压及出入量的控制。有些卒中为了保证脑部充足的血流供应， 需要相对的高血压及液体正平衡，这可能与 CCS 时心功能不全对血压及出入量 的要求相互矛盾。同理，甘露醇会增加心脏负担，使用时也需要权衡利弊。

4、主任点评  

      脑心综合征与应激性心肌病在发病机制上有相似之处，其特点为：在没有基
础心脏病、或者在有基础性心脏病但是发生了与血管病变不一致的功能障碍、经 过急性期后心功能能很快恢复、TNI 处于较低的更高水平、且没有与急性心肌梗
死相关联的演变过程。病变过程与冠状动脉分布的区域无关，而与心脏交感神经 末梢释放的儿茶酚胺引起的心脏收缩相关。