“鱼目混珠”？一言可分！

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39038 观看发布时间 2021-11-26

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栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：“鱼目混珠”？一言可分！

讲者：胡遂缘迟骋医生（北京大学人民医院）

讨论专家：黄岱坤，朱继红教授等

上线时间：11月26日（周五）

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知识点总结

各种器质性心脏病冠心病急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死、原发性心肌病和致心律失常右室心肌病等是最常见的原因。
部分室速发生于心脏结构和功能正常者，称为特发性室速,多起源于右心室流出道(右室特发性室速)，左心室间隔部(左室特发性室速)和主动脉窦部。少部分室速与遗传有关，也称心肌离子通道疾病，如长QT综合征，Brugada综合征等。
药物作用一些特殊药物或毒物也可引起室速如洋地黄中毒，抗心律失常药物的致心律失常作用。
电解质紊乱严重低血钾引起继发性QT间期延长等

3.室速分类：

单形性室速持续时间≥30s，或持续时间虽＜30s，但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预治疗，则称为持续性单形性室速(SMVT)。SMVT大多发生于结构性心脏病患者，但也可见于目前的诊断技术尚不能发现的心脏病患者，后者称之为特发性室速（IVT）。

90%的SMVT发生于结构性心脏病患者，如缺血性心脏病、HCM、DCM、先天性心脏病和瓣膜病等，以缺血性心脏病最为常见。约10%SMVT患者应用当前的临床诊断技术无病因可循，因此称之为IVT。IVT包括多种类型如腺苷敏感性室速和分支性室速等，60-80%的IVT起源于右室，其中大多数为右室流出道起源。发病年龄通常为30-50岁，尤以女性多见。
IVT可分为①分支型或维拉帕米敏感性室速；②流出道室速；③流入道（二尖瓣环、三尖瓣环起源）室速；④乳头肌起源室速；⑤冠状静脉系统起源室速（包括起源于心大静脉远端及前室间沟静脉室速）。

4. 室速处理思路：详见课程

5. 尼非卡兰—抗心律失常药物

新型Ⅲ类抗心律失常药物
单纯性钾离子通道阻滞药，只作用于快速激活的延迟IKr，延长心房和心室肌细胞的动作电位时限和有效不应期，对Ca²⁺通道及β受体均无作用，不具有负性肌力作用，不会影响心功能，不引起心动过缓、低血压等药物不良反应
2014年尼非卡兰在我国上市，主要用于“其他药物无效或不能使用情况下的危及生命的VT、VF”
临床研究已观察到QT间期延长是尼非卡兰起效的基础

迟骋老师点评：借此病例，和大家一起回顾一个简洁准确的临床常用的宽QRS波鉴别方法：aVR导联4步法。此外，在病因分析中，该患者近期有免疫抑制药物（环孢素、骁悉）应用史，因而可能有致心律失常作用。
朱继红主任点评：针对特发性室速的诊断及处理，急诊科医生需要提请心内科电生理医生会诊协助诊疗。本例患者合并甲状腺疾病，存在胺碘酮相对禁忌，因此我们选用尼非卡兰治疗。尼非卡兰起效的基础是QT间期延长，因此在应用尼非卡兰的同时，“过度的”纠正QT间期延长（补钾、应用硫酸镁）可能会使得尼非卡兰的作用有限。

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