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壹生大学“鱼目混珠”?一言可分!
“鱼目混珠”?一言可分!
9011 观看 发布时间 2021-11-23

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栏目介绍


北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。


课程信息


讲题:“鱼目混珠”?一言可分!

 

讲者:胡遂缘 迟骋  医生(北京大学人民医院)


讨论专家:黄岱坤,朱继红教授等


上线时间:11月26日(周五)


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知识点总结


  1. 室性心动过速鉴别方法:aVR导联4步法

  2. 室速病因回顾:

  • 各种器质性心脏病冠心病急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死、原发性心肌病和致心律失常右室心肌病等是最常见的原因。

  • 部分室速发生于心脏结构和功能正常者,称为特发性室速,多起源于右心室流出道(右室特发性室速),左心室间隔部(左室特发性室速)和主动脉窦部。少部分室速与遗传有关,也称心肌离子通道疾病,如长QT综合征,Brugada综合征等。

  •  药物作用一些特殊药物或毒物也可引起室速如洋地黄中毒,抗心律失常药物的致心律失常作用。

  • 电解质紊乱严重低血钾引起继发性QT间期延长等

   3.室速分类:

单形性室速持续时间≥30s,或持续时间虽<30s,但室速发作时伴随血流动力学障碍需早期进行干预治疗,则称为持续性单形性室速(SMVT)。SMVT大多发生于结构性心脏病患者,但也可见于目前的诊断技术尚不能发现的心脏病患者,后者称之为特发性室速(IVT)。

  • 90%的SMVT发生于结构性心脏病患者,如缺血性心脏病、HCM、DCM、先天性心脏病和瓣膜病等,以缺血性心脏病最为常见。约10%SMVT患者应用当前的临床诊断技术无病因可循,因此称之为IVT。IVT包括多种类型如腺苷敏感性室速和分支性室速等,60-80%的IVT起源于右室,其中大多数为右室流出道起源。发病年龄通常为30-50岁,尤以女性多见。

  •   IVT可分为①分支型或维拉帕米敏感性室速;②流出道室速;③流入道(二尖瓣环、三尖瓣环起源)室速;④乳头肌起源室速;⑤冠状静脉系统起源室速(包括起源于心大静脉远端及前室间沟静脉室速)。

  4. 室速处理思路:详见课程

  5. 尼非卡兰—抗心律失常药物

  • 新型Ⅲ类抗心律失常药物

  • 单纯性钾离子通道阻滞药,只作用于快速激活的延迟IKr,延长心房和心室肌细胞的动作电位时限和有效不应期,对Ca2+通道及β受体均无作用,不具有负性肌力作用,不会影响心功能,不引起心动过缓、低血压等药物不良反应

  • 2014年尼非卡兰在我国上市,主要用于“其他药物无效或不能使用情况下的危及生命的VT、VF”

  • 临床研究已观察到QT间期延长是尼非卡兰起效的基础

  • 迟骋老师点评:借此病例,和大家一起回顾一个简洁准确的临床常用的宽QRS波鉴别方法:aVR导联4步法。此外,在病因分析中,该患者近期有免疫抑制药物(环孢素、骁悉)应用史,因而可能有致心律失常作用。

  • 朱继红主任点评:针对特发性室速的诊断及处理,急诊科医生需要提请心内科电生理医生会诊协助诊疗。本例患者合并甲状腺疾病,存在胺碘酮相对禁忌,因此我们选用尼非卡兰治疗。尼非卡兰起效的基础是QT间期延长,因此在应用尼非卡兰的同时,“过度的”纠正QT间期延长(补钾、应用硫酸镁)可能会使得尼非卡兰的作用有限。





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