栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：走近“心魔”，“热梗”何来

讲者：陈媛媛  医生（北京大学人民医院）

讨论专家：黄文凤，高伟波，朱继红教授等

上线时间：11月19日（周五）

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知识点总结

病例特点（一）：

1、中年男性，急性病程，以发热为首发表现，后出现右侧肢体无力。

2、WBC、CRP、PCT等炎症指标升高，头颅CT提示急性脑梗死，ECG：V1-V2 呈QS型ST段抬高，TNI 升高，考虑急性心梗，超声心动提示二尖瓣前叶可见赘生物，血培养阴性。

3、经抗感染治疗后体温降至正常，炎症指标下降，肢体无力较前改善。

头颅CT：右侧顶叶、左侧枕叶、左侧小脑半球脑梗塞（急性-亚急性期）。 双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙灶。超声心动图（床旁）：二尖瓣赘生物形成并重度反流、左室壁运动弥漫性减低、左房左室扩大、三尖瓣轻度反流、左室收缩及舒张功能减低。

诊断：

1. 感染性心内膜炎（可能性大）2. 急性前纵隔部心肌梗塞 3. 急性脑梗塞 4. 高血压（2级，极高危）5. 2型糖尿病 6. 肺间质水肿 7. 胸腔积液 8. 肾囊肿 9. 肾结石

神经系统并发症：

1. 缺血性卒中

缺血性卒中是IE最常见的神经系统并发症（35%）。在IE确诊前4个月卒中风险增加，在确诊IE后的第1个月内达到高峰，随后下降。在开始有效抗菌药物治疗后的第2周，脑栓塞事件风险显著降低。

2. 细菌性动脉瘤

细菌性动脉瘤是由菌栓引起的局部血管扩张，最常见部位为大脑中动脉的远端分支。细菌性动脉瘤在IE和IE合并神经系统并发症患者中的发生率分别为2%-4%和5%-12%。通常是无症状性的，除非破裂引起脑实质内、脑室内或者蛛网膜下腔出血。

3. 脑出血和蛛网膜下腔出血

脑出血在IE合并血管并发症患者中的发生率为20%，其中15%的脑出血是梗死后的出血转化。其他病因还可能为细菌性动脉瘤破裂和破裂的血管壁发生坏死性动脉炎。

4.脑微出血（cerebral microbleeds, CMB）

CMB在IE患者中发生率超过50%。其病理生理机制可能与内皮细胞损伤、血脑屏障破坏、细菌栓塞引起小血管破裂、凝血障碍、红细胞瘀滞和血管炎有关。CMB通常位于皮层。

5.脑脓肿和脑膜炎

脑脓肿和脑膜炎是少见的神经系统并发症，分别见于1%和6%的IE患者。常见的病原体是金黄色葡菌球菌。脑脓肿的典型MRI表现是位于灰质交界处的多发边缘强化病灶，可引起明显的水肿、出血或占位效应。

6.椎间盘炎和椎管内脓肿

虽然许多IE患者可能会出现背痛，但椎间盘炎和椎管内脓肿的发生率很低。最常见的病原体是D组链球菌。当发生菌血症时，细菌经血行播散侵犯脊柱。当细菌到达干骺端血管弓时，开始出现化脓性椎间盘炎，椎间盘则被蛋白水解酶破坏。

7.脑病 脑病是IE相对常见的并发症。缺血性脑卒中、脑出血、脑脓肿、脑膜炎、癫痫、全身并发症如发热、代谢紊乱、电解质紊乱等均可诱发脑病。

主任点评：1）对于不明原因发热的病人，应评估有无心内膜炎感染的危险因素，及时完善心脏超声、病原学等检查。2）对于反复血培养阴性的IE，可完善血液二代测序检查，明确致病菌。3）应熟悉掌握IE的神经系统并发症，如：缺血性脑卒中、细菌性动脉瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血等。4）掌握IE的常见致病菌、抗生素的选择以及抗感染疗程。