栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：赓续发热伴噬血

讲者：石芳娥  医生（北京大学人民医院）

讨论专家：董桂英，朱继红教授等

上线时间：11月12日（周五）

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知识点总结

• 21 岁男性，维吾尔族，主诉：发热伴腹泻 8 天入院

• 8 天前无明显诱因出现发热，Tmax 38.6℃，伴畏寒、寒战，排黄色稀水便 2 次，无腹痛，无咳嗽、咳痰，无尿急、尿痛，自行服用“NSAIDS 药物”后 体温仍间断升高，就诊于我院发热门诊。予补液、调节电解质、抗感染治疗 后未好转，为进一步治疗收入监护 1 区。

  转入后相关化验的变化：

• 血常规：WBC 7.01 → 1.56×109/L，Hb 172 → 166g/L, PLT 212 → 74×109/L。 生化：ALT 58U/L, AST 150U/L, LDH 1249U/L, TC 2.87mmol/L, TG 2.29mmol/L, K+ 3.6umol/L, Na+124.2mmol/L

• CRP：1.6mg/L

• DIC 全 项 ： PT 13.6s, FIB 174mg/dL → 127mg/dL, FDP 18.8ug/mL, D-dimer 2730ng/uL。

• sCD25：25398pg/ml↑（正常范围<6400）；铁蛋白：3671ng/ml↑

• 胸腹盆 CT 平扫示：左肺下叶实性微结节，考虑良性或陈旧病变；轻度不均匀脂 肪肝；脾大；左肾小结石；右肾囊肿可能；肝胃间隙及腹膜后多发小淋巴结。 有口干、眼干、口苦，有嗅觉减退、双下肢肌肉酸痛，无皮疹、关节肿痛、视物 模糊。食欲一般、睡眠差，小便未见异常，体重无明显改变。

• 既往、个人、家族史：14 年前有头颅外伤史；外婆、初中同学有结核病史。

  入院后感染相关化验：

• PCT：阴性；CRP、ESR 不高；

• 血培养：阴性；

• G 实验阳性、GM 实验阴性 EBV IgG 64.4U/ml, IgM 阴性；

• CMV IgG 103.00U/ml, IgM 阴性 巨细胞病毒 DNA、EB 病毒 DNA、腺病毒 DNA、柯萨奇病毒 RNA 阴性；

• 单纯 疱疹病毒 I+II IgG 抗体 23.4U/ml，IgM 阴性 肿瘤免疫

• T-SPOT：阴性。

  入院后肿瘤、免疫相关化验：

• 外周血涂片：成熟红细胞大小不等，未见有核红细胞及包涵体

• 外周血淋巴细胞流式分析：未见异常克隆

• 骨髓穿刺活检：未见肿瘤成分 肿瘤标记物：CEA 5.89ng/ml↑，NSE 18.70ng/ml

• 自身抗体谱：抗核抗体 1:40, 余未见异常

• 抗β2 糖蛋白抗体、狼疮抗凝血因子阴性

• 免疫 8：抗链 O 133.0, 余未见异常

  HLH-2004 诊断标准

•  符合以下两条标准中任何一条时可以诊断 HLH。

  （1）分子诊断符合 HLH：在目前已知的 HLH 相关致病基因，如 PRF1、UNC13D、 STX11、STXBP2、Rab27a、LYST、SH2D1A、BIRC4、ITK、AP3β1、MAGT1、 CD27 等发现病理性突变。

  （2）符合以下 8 条指标中的 5 条：①发热：体温>38.5 ℃，持续>7 d；②脾大； ③血细胞减少（累及外周血两系或三系）：血红蛋白<90 g/L，血小板<100×109/L， 中性粒细胞<1.0×109/L 且非骨髓造血功能减低所致；④高三酰甘油血症和（或） 低纤维蛋白原血症：三酰甘油>3 mmol/L 或高于同年龄的 3 个标准差，纤维蛋白 原<1.5 g/L 或低于同年龄的 3 个标准差；⑤在骨髓、脾脏、肝脏或淋巴结里找到 噬血细胞；⑥血清铁蛋白升高：铁蛋白≥500 μg/L； ⑦ NK 细胞活性降低或缺 如；⑧ sCD25（可溶性白细胞介素-2）升高。

  第一阶段：患者嗜血综合征诊断明确。

  第二阶段-周围神经受累

知识点学习

1. 尿崩症：由于下丘脑-神经垂体病变引起精氨酸加压素又称抗利尿激素严重缺 乏或部分缺乏，或肾脏病变引起肾脏远曲小管、集合管上皮细胞精氨酸加压素受 体或水控蛋白信息传递系统缺陷，对精氨酸加压素不敏感导致肾小管重吸收水障 碍，引起多尿（每日尿量＞30ml/kg，），烦渴、多饮、血浆渗透压升高、低比 重尿及低渗尿。

   辅助检查 ：血浆渗透压 257mOsm/kg；尿钠浓 度 84mmol/l， 24 小时尿钠 168mmol/day；尿比重 1.008；

   肾小管三项:尿视黄醇结合蛋白 1.14；β2 微球蛋白 2471；尿-N 乙β-D 氨基葡萄 糖苷酶 32.5；

2.  低钠血症诊断流程

3. 抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）

   SIADH 是内源性抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)持续释放或活性增强而 引起机体水潴留、稀释性低钠血症、尿钠以及尿渗透压明显升高的一组临床综合 征。 诊断标准： ①血钠≤130mmol/L，血渗透压＜275mOsm/kg ②尿钠≥30mmol/L ③临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 ④尿渗透压高于血渗透压 ⑤甲状腺、肾上腺、肾脏功能正常

4. 脑耗盐综合征（Cerebral salt wasting syndrome,CSWS）

   中枢神经系统疾病所致的 CSWS 多在起病后 8~10 天发生，进行性尿钠从尿中 大量流失，并带走过多的水分，即“一高二低”，即高尿钠、低钠血症及低血容量。 尿钠持续升高（>20mmol/L 或>80mmol/24h)。 CSWS 诊断标准：（1）存在中枢神经系统疾病；（2）低钠血症（＜ 130mmol/L）；（3）高尿钠（＞20mmol/L 或 80mmol/d），血浆渗透压＜尿渗透压；（4）尿量＞ 1.8L / d；（5）低血容量（血尿素氮、肌酐、白蛋白浓度及血细胞比容升高）；（6）全身脱水表现（皮肤干燥、眼窝凹陷及血压下降）

   病例特点： 青年男性，急性病程。 腹泻伴发热入院。 血细胞减少（WBC、PLT）、低纤维蛋白原血症、脾大、血清铁蛋白升高、sCD25升高，考虑 HLH 诊断成立。

   治疗期间进行性出现（一侧动眼神经受累进展至双侧、植物神经、一侧面神经受 累进展至双侧）一系列周围神经损害的表现。 持续性低钠血症考虑 CSWS 可能性大

格林巴利综合征

吉兰‐巴雷综合征（Guillain‐Barré syndrome，GBS）系一组自身免疫介导的周围神经病，主要累及脊神经根、周围神经。主要病理改变为周围神经阻滞，小血管淋巴细胞、巨噬细胞浸润，神经纤维脱髓鞘。急性起病，常有前驱感染史， 进行性加重，临床症状多在2周左右达到高峰。脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。 多呈单时相自限性病程，静脉注射免疫球蛋白和血浆交换治疗有效。GBS合并低钠血症发病率达 48%。

GBS 典型临床表现：经典感觉运动型GBS常表现为肢体远端感觉异常，伴对称性下肢无力，继而进展至上肢及颅神经支配的肌肉。大多数在起病时腱反射减弱或消失。自主神经功能障碍是常见症状，包括血压或心率变化、瞳孔异常、肠道或膀胱功能异常。疼痛亦是常见症状，可以是肌源性、神经根性或神经性。

GBS不典型临床表现：肌肉无力和感觉症状通常为双侧，也可表现为不对称性，主要累及近端或远端，可从下肢起病，或上肢起病，或者四肢同时起病。在肌肉 无力出现之前，可有广泛的重度疼痛或孤立性颅神经异常。少数不典型GBS患者，尤其是只有运动症状的患者或神经电生理提示急性运动轴索性神经病亚型的患者，病程中可能出现腱反射正常甚至活跃。

GBS 治疗：免疫治疗药物包括 IVIG 和血浆交换。（1）IVIG 治疗：400 mg·kg-1·d-1，1 次/d，静脉滴注，连续 3~5 d。（2）血浆交换治疗方案：每次血浆交换量为每千克体重 30~50 ml，在 1~ 2 周内 进行 3~5 次。（3）糖皮质激素和 IVIG 联合治疗与单独应用 IVIG 治疗的效果也无显著差异。 因此，国外的GBS指南均不推荐应用糖皮质激素治疗 GBS。对于糖皮质激素治 疗GBS的疗效还有待于进一步研究。（4）神经营养：可应用 B 族维生素治疗，包括维生素 B1、维生素 B12 等。

GBS 辅助检查：腰椎穿刺（蛋白-细胞分离）抗神经节苷脂抗体（90%的 MFS、BBE 患者抗 GQ1b 抗体阳性） 肌肉和神经电生理（神经传导延迟、F 波缺如） 神经活检主要用于不典型患者的鉴别诊断。首次腰穿（10.19）脑脊液常规：外观混浊，蛋白质定性+++，红细胞 10300/ul↑ ，白细胞 150/ul↑ ， 单个核 59% ，多个核 41%↑ 脑脊液生化：总蛋白 1.09g/L ↑（0.15-0.45），葡萄糖 2.37mmol/L↓ （2.5-4.5），氯 100.6mmol/L ↓（120-132 ）直接涂片革兰染色细菌、真菌、抗酸染色、新型隐球菌墨汁染色及荚膜抗原测定 阴性。分枝杆菌菌种测定、结核分枝杆菌耐药基因检测阴性。抗风疹病毒 IgM 抗体、抗巨细胞病毒 IgM 抗体、单纯疱疹病毒 IgM 抗体-I+II 混 合型、抗 EB 病毒衣壳抗原 IgM 抗体阴性。巨细胞病毒脱氧核糖核酸、EB 病毒脱氧核糖核酸、CMV 脱氧核糖核酸阴性。 脑脊液 NGS 未见异常。

感染三项：

肺炎衣原体抗体阴性； 肺炎支原体抗体测定 1:80 阴性:<1:20 可疑:1:20 阳性:>=1:40

嗜肺军团菌抗体 IgM0.82 阴性:<0.8 弱阳性:0.8-1.1 阳性:>1.

神经肌电图及外送抗体

• 口头回报神经肌电图（10.20）：无诊断意义的阳性结果，拟定复查肌电图。

• 北大医院神经免疫（10.29）：自免脑/副肿瘤、神经节苷脂谱抗体、脑脊液寡克 隆区带均阴性。

• 口头回报北大医院（11.1）：空肠弯曲菌 IgM 抗体滴度高

支原体感染致神经系统受累

  肺炎支原体是引起支原体肺炎的病原体，主要表现为发热、阵发性刺激性咳。 个别患者可出现呼吸道外的并发症，如皮疹、心血管和神经系统症状。GBS 是 Mp 感染引起的最常见的肺外损害之一。 几乎各年龄均可发生，最小年龄为 3 岁 。Mp 感染引起 GBS 和脑炎患者血清抗 GM1 单唾液神经节苷脂 IgG、IgM 和半乳糖脑苷脂 IgG 均阳性。 

庞蒂亚克热（非肺炎型军团菌感染）

  此型为该病菌感染的轻型，潜伏期为 5～66 小时，半数为 36 小时左右。畏寒、 发热起病，体温一般不超过 39.5℃，伴头痛、肌痛等。呼吸道症状不严重半数患者仅轻度干咳及胸痛，部分咽痛。可有腹泻、清水样便或者失眠、记忆力减退、意识蒙眬、颈强直、震颤等神经系统表现。均较轻，非肺炎型的病程 3～ 5 天自愈。

军团菌感染致神经/消化系统受累

  研究发现，40%～50%军团菌感染者会出现神经系统症状和体征。 颅神经受累（如动眼神经、外展神经、面神经）和其他周围神经病变等局灶性神经损伤偶有报道。军团菌感染致神经症状的确切机制尚不清楚。目前主要有以下 3 种假说：军团菌的间接侵犯、神经毒素的产生以及感染介导的自身免疫。军团菌感染累及消化系统时主要表现为胃肠道症状（如腹泻、恶心呕吐）和肝功能异常（如血清转氨酶、总胆红素和结合胆红素升高）。

军团菌感染致离子紊乱

离子紊乱是军团菌感染的又一常见肺外表现，以低钠血症和低磷血症为主。低钠血症在军团菌感染者中发病率高达 67%，是常见的实验室异常指标，血清钠离子的降低可增加感染者的病死率、延长住院时间，是评估患者病情严重程度及入住 ICU 的独立预测因子之一。 军团菌感染致低钠血症发病机制仍不清楚，目前主要有 2 种假设：军团菌感 染致下丘脑抗利尿激素分泌失调及军团菌分泌内毒素和炎症因子使肾脏直接 损伤致肾盐丢失。

结核分枝杆菌

结核中毒症状：低热、盗汗、食欲减退、倦怠无力。脑膜刺激症状和颅内压增高：头痛、呕吐及脑膜刺激征。脑实质损害：早期未能及时治疗，发病 4～8 周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄，癫痫发作，意识模糊。 脑神经损害：颅底炎性渗出物的刺激可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。脑脊液：压力增高可达400mmH2O 或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多，蛋白增高，糖及氯化物下降。病灶主要分布于基底池、外侧裂、颅底的软脑膜，并发脑干和基底节区脑梗死。

病毒性脑炎

急性起病，90%发热，常有前驱感染症状。最常见的是疱疹病毒和肠道病毒、虫媒病毒，多发生在夏秋季节，可伴有麻疹 样或水泡样皮疹。局灶性或弥散性脑症状，可呈意识障碍、颅内压增高、惊厥、偏瘫、失语、病 理征等。脑脊液压力正常或增高，白细胞增加，淋巴细胞明显升高，糖正常或略高，少数可降低，蛋白可轻度增高。影像学提示主要侵犯颞叶、额叶及边缘系统。

神经型布氏杆菌病

牛羊接触等流行病学接触史。 神经型布氏杆菌病最常见的临床类型是脑膜炎或脑膜脑炎，主要以发热、头痛、 精神状态改变、视力模糊及其他神经功能障碍等。 脑脊液常表现为蛋白升高，葡萄糖降低以及以淋巴细胞为主的白细胞增多，早期类似病毒性脑膜炎，后期类似结核性脑膜炎。病原学，脑脊液中检出或培养出布氏杆菌是诊断 NB 的金标准，或血清学凝集。实验效价＞1:160，或脑脊液布氏杆菌抗体阳性。针对布氏杆菌治疗有效。

神经莱姆病

蜱虫叮咬等流行病学接触史，数周至数月出现神经系统症状，常伴有游走性红 斑。10-15%的伯氏疏螺旋体累及中枢导致神经系统莱姆病。 神经系统表现多伴有痛性感觉性神经根炎和无菌性脑膜炎，其次为面神经麻痹。较少见的神经系统表现为脑脊髓炎、脑血管炎和周围神经病变。 脑脊液检查可见淋巴细胞数增多，蛋白质轻度增高,糖含量正常。 患者血液、脑脊液和皮肤可分离培养伯氏疏螺旋体。脑电图、头颅 CT 和 MRI 检查多为正常。

目前诊断： GBS 可能（空肠弯曲菌感染）中枢神经系统感染（病原菌不明确） 主任点评：空肠弯曲菌感染的临床特征及流行病学特征是否存在特殊性，空肠弯曲菌与格林巴利综合征之间的关系是否具有明确相关性，以及空肠弯曲菌是不是噬血综合征的直接病因，均有必要查找相关文献去进一步解答。