栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：腹痛伴便血两例

讲者：崔欣洁  医生（北京大学人民医院）

讨论专家：余剑波，朱继红教授等

上线时间：11月10日（周三）

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知识点总结

1、Case 1：71 岁老年女性，主因血便、腹痛 2 小时入院。患者 2 小时前无明显诱因出现血便，伴腹泻，稀水样便，伴持续性腹痛，无恶心呕吐，无呕血，无里急后重，无发热。

• 入院查体：T：36.6℃，P：64 次/分，BP:120/70mmHg，急性面容，被动俯卧位，神志清，精神不振，腹软，下腹压痛，无反跳痛，肝肾区无叩痛。

• 入院化验： WBC11.76*109/l， NE 80.10%， Hb141g/l,PLT358*109/l， CRP:0.79g/l。追问病史 患者大便里急后重感半年余，大便 10 次左右/日，伴大便变细。直肠指检：进指 4cm 左右可扪及直肠缩窄，质地较硬，活动度差，退指指套有暗红色血性液。直肠占位 直肠癌待排?

• 入院检查：胸腹盆 CT 直肠穿孔并腹膜后多发积气积粪、腹膜炎。乙状结肠壁水肿并周围渗出性改变后腹膜广泛增厚。双肺慢性炎症改变；纵隔、肠系膜周围及腹膜后多发小淋巴结。

• 目前诊断：便血原因待查：直肠癌合并穿孔

  腹痛原因待查：腹膜炎
  腰痛原因待查：腹膜后穿孔

  
  

2、Case2：66 岁老年男性，主因腹痛 7 天，便血 3 天，加重 4 小时入院。
既往“直肠癌”病史，曾行手术治疗。

• 入院查体：T：37.9℃，P：120 次/分，BP:151/103mmHg，恶病质状态，神志清，精神不振，痛苦貌，腹软，下腹隆起，压痛，无反跳痛。

• 入院化验：血常规:WBC:12.14*109/L;NEUT:89.40%;HGB:92g/L;PLT:358*109/L 感染指标:CRP:153.28mg/L;PCT:2.30ng/mL

  PT:17.32S;PTA:43.94%;PT-INR:1.44S;FIB:6.77g/L;DD:1.82mg/L

• 电解质：K:2.88mmol/L；Na：134.6mmol/L;Cl：97.7mmol/L

• 腹部 CT：门脉积气，肝内胆管积气，双侧肾盂及输尿管扩张；膀胱过度充盈，
  尿道前列腺部扩张并积水？结直肠术后，直肠及部分乙状结肠肠壁增厚、结构紊
  乱并周围积气积液，穿孔后改变不除外；肠系膜及腹膜后多发淋巴结肿大。

• 目前诊断：直肠癌术后穿孔

• 便血的急诊思路：肠道疾病：可能的原因：肿瘤和息肉 、炎症性病变、血管病变、肠壁结构性改变、肛门病变；

  非肠道疾病：白血病和出血性疾病、风湿性疾病、恶性组织细胞病
  尿毒症性肠炎、移植物抗宿主病；
  血便：常是由下消化道出血引起，以鲜红色为主
  便血：多是消化道出血，可为鲜红、暗红、黑色

• 肿瘤和息肉

• 大肠癌：直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠
  右半结肠癌：食欲不振、缺铁性贫血等
  左半结肠癌：完全或部分性肠梗阻
  粪柱变细、变形，晚期表现不全性梗阻
  结肠镜检查确诊。

• 小肠恶性淋巴瘤：起源于小肠黏膜下的淋巴滤泡，多数是全身性淋巴瘤的一种局 部表现。X 线：指压痕或充盈缺损。B 超或 CT：肠壁明显增厚，腹腔淋巴结肿
  大。常见并发症：贫血、小肠穿孔、肠套叠、肠梗阻

• 大肠息肉：主要是腺瘤性息肉 早期症状不明显，可能会出现不全性肠梗阻的表现，如排便前腹痛等，若发生破溃，可能会大便带血。

• 炎症性病变
  感染性肠炎：肠结核、肠伤寒、菌痢、其他细菌性肠炎、阿米巴、血吸虫等。

  非特异性肠炎：溃疡性结肠炎、克罗恩病
  其他：出血坏死性小肠炎、缺血性肠炎、抗生素相关性肠炎、放射性肠炎、 NSAIDs相关肠粘膜损伤等

• 肠结核：临床表现：腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，可伴有发热、盗汗等结核毒血症状。
  结肠镜：回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症性息肉或肠腔狭窄。 肠外结核感染的证据或 PPD/T-SpotTB 试验阳性。
  病理检查：干酪性肉芽肿具有确诊意义。

• 肠伤寒：伤寒沙门菌 典型症状包括持续高热、腹痛、肝脾肿大和白细胞低下，部分患者有玫瑰疹和相对缓脉。病情严重者可出现表情淡漠、反应迟钝。

• 溃疡性结肠炎：直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，主要限于大肠粘膜和黏膜 下层，临床表现为腹痛、腹泻和粘液脓血便，腹痛多为轻中度腹痛，有疼痛-便 意-便后缓解/减轻的规律，常有里急后重，结肠镜检查有助于诊断和鉴别诊断。

• 克罗恩病：胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃性分布，局部表现：腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻，全身表现：发热、营养障碍，关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝等肠外损害。

• 急性出血坏死性小肠炎（AHNE)：病理改变：肠壁小动脉栓塞，小肠出血和坏死，病变部位：空回肠。临床表现：腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血、重症可出现败血症和中毒性休克。腹部平片：肠麻痹或轻中度肠扩张，钡剂检查：肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。
  缺血性肠炎

• 遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）：以皮肤、粘膜多部位的毛细血管扩张性损害，鼻出血和其他部位出血为特征；可并发动静脉畸形；内镜：胃肠道类似于皮肤和口腔粘膜的血管病变。
  

• 内痔：出血和痔赘脱出，间断性便后鲜血最常见，一般无疼痛
  

• 外痔：肛门不适、持续潮湿不洁，有时瘙痒，痔赘外露“血栓痔”或“凝血痔”：极易出血，且伴有剧痛脱出痔赘如果不能即使还纳，可导致“绞窄性痔”或“嵌顿性痔”，可能出现水肿、淤血、甚至坏死，此时常伴有剧痛，肛门指诊有助于确诊。
  

• 肛裂 ：最常见位于肛管的后正中部位，方向多与肛管的纵轴平行
  通常会有排便疼痛、出血、便秘等典型症状，肛周视诊多可明确检查
  肠镜检查排除直肠癌和炎性肠病等病变。

  
  

3、经验教训

对便血合并腹痛患者应尽快完善腹部 CT(增强)检查。
急诊患者不应满足于初始诊断，应密切观察病情变化，随时处理。